雄鷹 李年貴 鄭麗芬 戚建平 李爽

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院全軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復醫(yī)學中心，116013)

腦出血康復治療的臨床路徑設計與療效觀察

雄鷹 李年貴 鄭麗芬 戚建平 李爽

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院全軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復醫(yī)學中心，116013)

目的 腦出血的幸存者經(jīng)常遺留明顯的殘疾，且神經(jīng)功能恢復較差；本研究探討實施腦出血康復臨床路徑的可行性及效果，旨在建立規(guī)范化的康復治療體系。方法 入選患者68例，隨機分為兩組。臨床路徑組的治療按照在文獻研究、病案回顧及專家咨詢的基礎上制定的臨床路徑文本及流程圖進行，對照組接受常規(guī)康復治療。在開始康復治療前、康復治療1個月、2個月及6個月隨訪時分別行神經(jīng)功能缺損評分、運動功能的評定及日常生活活動能力評定，結果經(jīng)統(tǒng)計學處理。結果 康復治療后神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動能力評分組內(nèi)及組間比較，臨床路徑組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)；康復治療后兩組都提高了Brunnstrom分級，但達到4～5級的患者，臨床路徑組明顯多于對照組。結論 在腦出血的康復治療中，通過臨床路徑，為患者制定了一套科學個體化的康復治療方案，借助“康復單元”模式，通過程序中的時間順序進行康復治療，有效地促進腦出血患者肢體運動功能恢復，減少殘疾，改善生活質(zhì)量。

腦出血；康復；臨床路徑

急性腦血管病嚴重威脅中老年人群的健康，特別是出血性腦血管病近年又出現(xiàn)了發(fā)病年齡提前的趨勢。隨著我國醫(yī)學水平的提高，急性期診治技術的完善，腦出血的死亡率明顯降低，隨之而來的問題是幸存者經(jīng)常遺留明顯的殘疾，且神經(jīng)功能恢復較差。其中常見的偏癱、失語及認知障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負擔[1]?？祻椭委煹男Ч捌鋵δX出血后神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復的重要意義已被國際公認[2]，如何建立規(guī)范化的康復治療體系，對促進患者的神經(jīng)功能恢復，降低致殘率，提高生存質(zhì)量具有十分重要的意義。為此，我們開展了腦出血康復臨床路徑的研究，旨在探討實施腦出血康復臨床路徑的可行性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-02—2010-02入院的腦出血患者。入選條件：①患者符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[3]，經(jīng)頭顱CT證實診斷；②患者為初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；③年齡79歲以下，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損評分大于20分。排除條件：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②患者病情惡化，出現(xiàn)新的出血；③有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。入選患者共68例，隨機分為臨床路徑組和對照組，每組患者根據(jù)年齡、性別、病因、既往史評分及并發(fā)癥評分配對，每組34例(表1)。

表1 兩組病例入院時基本情況比較

1.2 治療方法 兩組患者入我院后在行高壓氧倉治療、針灸和理療的同時，根據(jù)病情的不同階段，接受運動療法、作業(yè)療法、日?；顒幽芰τ柧毜瓤祻椭委?。運動療法主要包括：定時變換體位、保持良好肢位、關節(jié)活動范圍的維持、坐位平衡訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、站立及站位平衡訓練及步行訓練；作業(yè)療法主要根據(jù)患者功能障礙的不同程度及時進行相應的進食、穿衣、如廁等日?；顒?，并進行砂板磨運動、滾筒運動、木釘盤擺放練習及套環(huán)、拼圖、擺積木等文體娛樂方面的訓練。臨床路徑組的治療按照在文獻研究、病案回顧及專家咨詢的基礎上制定的臨床路徑文本及流程圖進行，對照組接受常規(guī)康復治療。

1.3 臨床路徑實施流程 臨床路徑小組在康復小組的基礎上組成，每個成員有明確的工作職責。經(jīng)治醫(yī)師按納入標準選擇進入臨床路徑治療組和對照組的患者，小組成員按臨床路徑表的標準化流程合作完成康復治療。

1.4 評定標準 神經(jīng)功能缺損評分采用1995年全國第四次腦血管病會議制定的評分方法，運動功能的評定采用Brunnstrom六級評定法，日常生活活動能力的評定采用BartheL指數(shù)法，均在開始康復治療前、康復治療1個月、2個月及6個月隨訪時進行評定，結果經(jīng)統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評分比較 神經(jīng)功能缺損評分量表可以相對量化地反映腦損傷后神經(jīng)功能障礙的程度，評分越高神經(jīng)功能缺損越嚴重。開始康復治療前兩組病例神經(jīng)功能缺損評分比較，經(jīng)t檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，兩組病例具有可比性?？祻椭委熐昂髢山M病例神經(jīng)功能缺損評分比較經(jīng)t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明康復治療能改善腦損傷患者的神經(jīng)功能缺損程度。但是，從治療后神經(jīng)功能缺損評分組間比較及治療前后積分之差相比，經(jīng)t檢驗，P＜0.05，臨床路徑組療效顯著優(yōu)于對照組(表2)。

2.2 運動功能恢復比較 偏癱是腦損傷患者最常見的運動功能障礙，不僅使患者喪失工作能力，還嚴重影響其生活質(zhì)量，難以回歸部隊和社會?？祻椭委熐皟山M病例運動功能差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，康復治療后兩組都提高了Brunnstrom分級，但治療后達到輕度運動障礙的患者中，臨床路徑組明顯多于對照組(表3)。

2.3 日常生活活動能力改善情況比較 腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)功能受到不同程度的影響，特別是運動功能的障礙，不僅使患者失去獨立生活及工作能力，還給家庭及社會保障體系造成巨大負擔。腦損傷后康復治療目的之一，是通過改善患者的運動功能，來提高其日常生活活動能力。兩組患者日常生活活動能力評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。在我院康復治療后，兩組患者治療前后日常生活活動能力評分差值相比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，提示康復治療能提高患者的日常生活活動能力。而比較兩組治療前后日常生活活動能力評分差值變化時，臨床路徑組在改善日常生活活動能力評分方面優(yōu)于對照組，經(jīng)t檢驗，P＜0.05(表4)。

表2 兩組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評分情況

表3 兩組病例治療前后運動功能恢復情況

表4 兩組病例治療前后日常生活活動能力恢復情況

3 討論

康復治療有助于腦出血患者運動功能的恢復，已經(jīng)得到大量的臨床實踐證實。卒中單元(stroke unit)治療的腦出血病人，可降低死亡率并改善預后，這得益于卒中單元的早期康復治療[4]。但是，仍有部分經(jīng)過康復治療的腦出血病人預后不理想，運動功能恢復及日常生活活動恢復的進程和程度均未達到預期效果[5]。

腦出血的康復治療，每天消耗于理學療法和作業(yè)療法?？茖W證據(jù)顯示，上述療法在卒中后的價值是有限的[6]。卒中后何種康復方法為優(yōu)，至今尚得不出結論。同時，動物實驗還顯示，運動訓練一方面減輕由外傷或出血性損害快速發(fā)展所致的對側(cè)神經(jīng)元變性和退變，從而起到神經(jīng)細胞保護作用[7]；另一方面通過抑制神經(jīng)細胞凋亡、減少病灶范圍達到改善腦出血后中樞神經(jīng)損傷[8]。目前，針對腦損傷運動功能損傷的常規(guī)康復治療方法主要是運動訓練，包括被動運動和主動運動。康復治療有助于腦出血患者運動功能的恢復，已經(jīng)得到大量的臨床實踐證實[9]。我們中心為此開展腦出血的“康復單元”程序治療法，腦出血的康復治療單元化、程序化、規(guī)范化，提高了康復療效和患者的依從性，并設計臨床路徑表，提高了康復管理、服務質(zhì)量。

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。臨床路徑的研究起源于美國，20世紀80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率，醫(yī)院引入工業(yè)企業(yè)中使用的關鍵路徑管理技術，以加強管理。1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院，選擇了某些病種的患者在住院期間按照預定的醫(yī)療護理計劃，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預期治療效果。此后，美國其他醫(yī)院紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為標準化治療模式，被稱為臨床路徑。英國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家也逐漸引入和運用了這個服務模式，都取得了很好的效果[10]。我國的臨床路徑研究還處于起步階段，其對象主要集中在外科系統(tǒng)。我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制缺乏多專業(yè)合作及協(xié)調(diào)服務，缺乏前瞻性管理，對醫(yī)療護理行為缺乏標準化的時間流程控制，這一系列的缺陷，都表明了急需大力發(fā)展臨床路徑，來填補體制上的不足，提高醫(yī)療質(zhì)量[11]。

當腦出血患者確定進入臨床路徑后，開始啟動臨床路徑有關程序，由康復醫(yī)生向病人及家屬解釋病情和負責全面治療，同時進行協(xié)調(diào)和管理；物理/中醫(yī)/語言/心理治療師根據(jù)計劃進行物理/針灸和手法/語言/心理治療，營養(yǎng)師為病人制定合理飲食，藥劑師解釋藥物用法、劑量和不良反應，康復護士進行康復護理、入院宣教、出院后康復指導。按臨床路徑表的要求以時間為順序?qū)嵤┛祻椭委煟瓿珊笥上鄳藛T在相應欄目中打“√”號并注明時間和簽名。當病情變化、變更方案和患者有特殊交代時要分析原因并記錄。該表格按患者的治療依時間循序設計，工作人員按照臨床路徑知道自己每天該做什么，什么時候去做，從中可真實反映出記錄的真實性和連續(xù)性，避免了工作人員的盲目性、隨意性，使康復治療緊張有序；同時也避免了在康復治療過程中存在的治療方法隨意更改、影響康復療效的問題。

本研究中，腦出血患者的康復治療是由眾多人員組成康復小組，而且使用各種專業(yè)技術和康復醫(yī)療設施給腦損傷患者提供康復治療，最大限度使用自然恢復能力，利用康復訓練增進功能恢復；創(chuàng)造神經(jīng)機能恢復的最佳條件。康復治療通過向中樞傳入外周的各種淺、深和復合感覺刺激，并誘發(fā)各種傳出神經(jīng)沖動的釋放，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，發(fā)揮病灶周圍和對側(cè)神經(jīng)細胞的功能代償，啟用潛伏的神經(jīng)通路，改變突觸的敏感性，最大程度促進和利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[12]。因此，來到我們醫(yī)院接受康復治療的腦損傷患者，無論臨床路徑組還是對照組，經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療后，神經(jīng)功能缺損評分比較、運動功能恢復比較及日常生活活動能力改善情況比較，均好于治療前(P＜0.05)。但是，從表2～4還可以看出，臨床路徑組康復療效明顯優(yōu)于對照組。這既表明康復治療在腦損傷治療過程中的重要，同時也表明，為使神經(jīng)功能得到最大程度的恢復，必須重視實施選定最佳康復治療方案。臨床路徑是對實施選定最佳方案的檢驗過程。如果能按既定要求完成每天目標，只需核對并記錄，但不能完成時就說明出現(xiàn)變異，就要明確是什么地方偏離了標準，查找主要原因、明確治療問題并進行評估，將相關處置辦法記錄在案。在臨床路徑設計、運用、評價、再修訂的過程中，使腦出血康復治療質(zhì)量得到不斷提高。

因此，在腦出血的康復治療中，通過臨床路徑，為患者制定了一套科學個體化的康復治療方案，把在康復治療中有效的物理治療、手法治療、藥物治療、評定有機結合在一起，借助“康復單元”模式，通過程序中的時間順序進行康復治療。規(guī)范的治療方案為臨床路徑管理的實施提供了可靠基礎，使康復小組人員有效地參與整個康復治療過程，促使整個方案更加完善，療效得到提高，有效地促進腦出血患者肢體運動功能恢復，減少殘疾，改善生活質(zhì)量，最大程度地使患者回歸部隊和家庭。

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Objective Cerebral hemorrhage survivors are often left behind obvious disabilities，and poor recovery of neurological function.This study investigates the feasibility and effect of implementing clinical pathways in cerebral hemorrhage rehabilitation，which is aimed at establishing a standardized rehabilitation system.Methods 68 patients were randomly divided into two groups.The clinical pathway group were treated according to the text and flow chart of the clinical pathway developed on the basis of literature research，case review and expert advice，while the control group

conventional rehabilitation.Both groups were evaluated for neurological deficit scores，motor function and activity of daily living，respectively before the rehabilitation，during the follow-up visits after 1，2 and 6 months of treatment.The results were statistically conducted.Results After rehabilitation，in terms of the comparison of neurological deficit scores and activity of daily living within group and between groups，the clinical pathway group were remarkably superior to the control group(P＜0.05).Brunnstrom classification level of both groups increased，but there were more patients with level 4-5 in the clinical pathway group than in the control group.Conclusion In cerebral hemorrhage rehabilitation，a set of scientific and individualized rehabilitation treatment programs can be developed through clinical pathway design for patients.Resorting to the mode of“rehabilitation unit” by the order of time in the program of rehabilitation treatment can effectively promote the limb motor function recovery of the patients with cerebral hemorrhage，reduce their disabilities，and improve the quality of life.

Cerebral hemorrhage；Rehabilitation；Clinical pathway

1005-619X(2012)12-1065-03

2012-09-12)