趙夢東 張子會 丁文元 曹來震 康永民

1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北廊坊 065700；2.河北省文安縣婦幼保健醫(yī)院，河北文安 065800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051

退變性脊柱側(cè)凸是50歲以后出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，中、老年人多見，是指既往無脊柱側(cè)凸史，骨骼成熟后伴隨脊柱退行性改變而發(fā)生的原發(fā)性脊柱側(cè)凸，近年來對于這種疾病的手術(shù)治療方法有很多[1-2]，骨質(zhì)疏松和退變性腰椎側(cè)凸是一種老年人群中的常見病和多發(fā)病，兩種疾病常常并發(fā)[3]。骨質(zhì)疏松，給退變性腰椎側(cè)凸的內(nèi)固定治療帶來了很大的困難，常造成退變性腰椎側(cè)凸內(nèi)固定手術(shù)失敗。本文筆者對26例退變性脊柱側(cè)凸伴重度骨質(zhì)疏松癥病例，行長節(jié)段脊柱內(nèi)固定時使用深螺紋螺釘、加大外展角、釘?shù)纼?nèi)植骨，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療1年，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2011年4月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和廊坊市第四人民醫(yī)院院收治的26例退變性脊柱側(cè)凸伴骨質(zhì)疏松患者，其中，女 18例，男 8例；年齡 48～77歲，平均（68.3±3.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者行腰椎正側(cè)位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側(cè)凸的診斷，同時行雙能X線檢查，并且達到診斷為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎術(shù)后引起的側(cè)凸，既往曾患有特發(fā)性脊柱側(cè)凸，只有患有退變性腰椎側(cè)凸，未達到診斷為骨質(zhì)疏松癥標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床癥狀和體征

臨床癥狀表現(xiàn)：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神經(jīng)源性間歇性跛行24例。入院后臨床查體：下肢感覺異常26例，直腿抬高試驗陽性15例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性4例，下肢肌力減退14例。

1.3 影像學(xué)檢查

26例患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片檢查，術(shù)前Cobb 角為 19°～23°，平均（20.4±1.2）°。 16例患者為腰椎右側(cè)凸。所有患者頂椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3 者13例，L3/4～L4/5椎間盤者9例，L4 者2例。所有患者均X線片可見不同程度的退變增生，椎間隙不等寬，終板不對稱變化，并伴有腰椎的不同程度的旋轉(zhuǎn)，以及椎體側(cè)方或者前方的滑移等脊柱失穩(wěn)的表現(xiàn)，無合并椎體壓縮骨折的病例。MRI檢查，均顯示在L5/S1和（或）L4/L5 有不同程度的椎管狹窄。雙能X線檢查，采用Lexxos（Holland）DEXA法測定Ward三角區(qū)骨密度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2為骨量正常；Ward三角區(qū)BMD在0143～0161 g/cm2間為骨量流失；Ward三角區(qū)BMD≤0143 g/cm2為骨質(zhì)疏松。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1片，空腹口服，共3個月；鈣爾奇D 600 mg，每日3次，飯后1 h口服，共1年。

1.4 手術(shù)方法

患者均在全身麻醉下，俯臥位，以術(shù)前X線正位標(biāo)記片為標(biāo)記，取常規(guī)正中切口，常規(guī)暴露出棘突及雙側(cè)上下椎板和關(guān)節(jié)突，C形臂X線定位機定位，確認節(jié)段無誤后，根據(jù)術(shù)前MRI檢查術(shù)前患者癥狀，對雙下肢癥狀組行全椎板減壓，對于只有單側(cè)癥狀組經(jīng)椎間孔減壓，在保護硬膜和神經(jīng)根的情況下，植入椎間融合器和自體骨粒。凸側(cè)利用預(yù)彎好的棒進行加壓和去旋轉(zhuǎn)，對于有側(cè)方移位者，先用力旋轉(zhuǎn)椎間撐開器，利用其杠桿力，校正側(cè)方移位，對于有腰椎前后滑脫者，先利用螺釘復(fù)位，然后再植入椎間融合器，最后在凹側(cè)放置第二根棒，靠椎間撐開器的力量逐漸撐開，行節(jié)段性撐開固定（已植入椎間融合器的部位原為固定或加壓），恢復(fù)有效椎間隙高度和腰椎生理前凸。螺釘固定完畢，利用骨鑿對固定節(jié)段的椎板去皮質(zhì)化，并植入自體骨粒（來源于減壓時去除的椎板或者關(guān)節(jié)突等組織，同時加用固骼生等以彌補自體骨的不足）。

術(shù)中的注意事項：①椎弓根螺釘?shù)倪M針點要靠外，有利于增大螺釘?shù)耐庹菇?（圖1）；②預(yù)彎棒要有適當(dāng)?shù)纳砬巴?，?cè)方移位和側(cè)凸的矯形過程中不必太過苛求，只要保證脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨質(zhì)疏松，椎體對螺釘?shù)陌殉至μ酰谟霉ソz擴大釘?shù)篮?，可適當(dāng)加入自體骨?；蛘吖撬?。

1.5 隨訪

術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1 片，空腹口服，共3個月；鈣爾奇D 1 片，每日3次，飯后1 h口服，共1年。采用問卷調(diào)查結(jié)合臨床查體的方法，對所有患者采用Oswestry下腰痛功能障礙問卷調(diào)查表（ODI評分）及腰腿痛治療評分，參照日本NNalano和TNakano腰腿痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失恢復(fù)工作；良：仍有癥狀，不影響日常生活；可：癥狀同前或有輕度減退；差：癥狀加重，本組定位癥狀無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2000 進行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對比較t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

26例患者全部獲得隨訪，隨訪8個月～3年（平均20.8個月），術(shù)后患者臨床癥狀、體征獲得不同程度的改善，21例患者疼痛明顯緩解；術(shù)前間歇性跛行24例，術(shù)后21例患者癥狀完全消失，有1例患者需要口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物；下肢疼痛19例患者，術(shù)后17例癥狀基本消失；下肢麻木22例，術(shù)后22例癥狀基本消失，只是在翻身或勞累后偶有麻木癥狀；直腿抬高試驗陽性患者15例，術(shù)后15例患者直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰；股神經(jīng)牽拉試驗陽性患者4例，術(shù)后4例患者股神經(jīng)牽拉試驗均轉(zhuǎn)陰；下肢肌力減退者14例，術(shù)后10例患者肌力明顯好轉(zhuǎn)，2例患者由于術(shù)前已有明顯腓總神經(jīng)癱瘓，術(shù)后無明顯改善。

所有患者在末次隨訪時ODI評分功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯改善，術(shù)前 ODI指數(shù)為（52.1±12.9），術(shù)后為（3.9±1.8），術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。26例患者術(shù)前腰腿痛評分17～26分，平均（20.50±0.25）分，隨訪時腰腿痛評分 26～31分，平均（27.60±0.45）分，與術(shù)前腰腿痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按照療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良4例，可3例，差1例。

2.2 并發(fā)癥

本組無神經(jīng)損傷病例，2例出現(xiàn)術(shù)后肌力無明顯好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腦脊液漏，3例患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)，1例患者分別在1.5年后出現(xiàn)內(nèi)固定松動，被迫取出（圖2）。

3 討論

據(jù)報道成年人腰椎側(cè)凸的發(fā)生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱側(cè)凸的形成是長期椎間關(guān)節(jié)退變的結(jié)果。雖然其詳細的病理機制仍不是十分清楚，椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱退變和骨質(zhì)疏松可能造成了側(cè)凸、后凸以及與之相的脊柱改變。在常規(guī)X線片上可以發(fā)現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸患者脊柱生理前凸消失、椎間隙不對稱、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎板肥大、椎體邊緣骨贅形成。退變性腰椎側(cè)凸常發(fā)生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影響。與退變性腰椎后凸往往有相似的表現(xiàn)。并發(fā)骨質(zhì)疏松是這一類疾病的一個重要臨床特點。還有脊柱側(cè)凸的患者常伴有中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄，同時也伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生，側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)等。L5-S1的神經(jīng)根受壓引起的坐骨神經(jīng)癥狀多發(fā)生于凸側(cè)，L2～L4神經(jīng)根受損引起的股神經(jīng)癥狀常見于凹側(cè)。很多退變性脊柱側(cè)凸患者不需要手術(shù)治療[5]，其下腰痛癥狀一般可經(jīng)保守治療治愈。然而對于一些患有嚴重的頑固性下腰痛、椎管狹窄伴神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)源性間歇性跛行、在失狀面或冠狀面上的脊柱畸形呈漸進性的患者，如果保守治療無效，一般需要行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的一般包括神經(jīng)根管減壓，脊柱冠狀面和失狀面上的矯形，以及應(yīng)用脊柱內(nèi)固定器械以維持脊柱的穩(wěn)定性。

3.1 骨質(zhì)疏松與退變性脊柱側(cè)凸的關(guān)系

骨質(zhì)疏松和椎間盤退變性疾病被認為在成年人退變性脊柱側(cè)凸中有重要的作用[6]。流行病學(xué)研究顯示患有骨質(zhì)疏松癥或者骨質(zhì)軟化癥的患者，發(fā)生脊柱側(cè)凸的幾率是正常人的6 倍[7]。骨質(zhì)疏松和退變性側(cè)凸常見于老年人，對于這兩種疾病之間的關(guān)系還沒有一致的結(jié)論，研究表明骨質(zhì)疏松是脊柱側(cè)凸的易感因素，也有報道脊柱側(cè)凸是骨質(zhì)疏松的易感因素，少數(shù)學(xué)者認為骨質(zhì)疏松與脊柱側(cè)凸之間不存在相關(guān)性[8]。總之，骨質(zhì)疏松與腰椎退變性側(cè)凸之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系，然而這兩種疾病同時出現(xiàn)在老年患者中的確是很常見的。骨質(zhì)疏松使椎體本身抗堅韌性降低，在側(cè)凸的矯形，去旋轉(zhuǎn)過程更加困難，有時甚至失敗。即使矯形成功，由于釘子在椎體內(nèi)的固定不牢固，常會發(fā)生松動現(xiàn)象。導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性的腰痛，不得不二次手術(shù)取出。所以骨質(zhì)疏松的存在，使退變性脊柱側(cè)凸的椎間融合、內(nèi)固定矯形、脊柱穩(wěn)定性的維持帶來了很大的麻煩。常引起內(nèi)固定系統(tǒng)在椎體內(nèi)松動，使內(nèi)固定失敗，假關(guān)節(jié)形成。

3.2 退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法

退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)方法有很多。減壓是緩解退變性側(cè)凸引起的神經(jīng)源性癥狀的基礎(chǔ)，常見的手術(shù)方式有單純減壓、減壓伴脊柱節(jié)段的有限融合。減壓伴長階段固定，單純減壓對于Cobb角小于30°，椎管狹窄在Ⅰ～Ⅱ度之間，同時伴有很小的選轉(zhuǎn)和側(cè)方移位者（＜2～3 mm）可以取得很好的效果。男性椎體比較大，骨贅形成比較多，一般2個節(jié)段以內(nèi)的長椎板減壓可以取得很好的脊柱穩(wěn)定效果。女性由于椎體比較小，較易出現(xiàn)術(shù)后疲勞性骨折和脊柱失穩(wěn)。Frazier等[9]在一個前瞻性研究中顯示，退變性脊柱側(cè)凸患者單純減壓術(shù)后會出現(xiàn)續(xù)性的腰背部疼痛。同時這種手術(shù)方式常導(dǎo)致脊柱進一步失衡，尤其在頂椎水平，因此單純減壓一般不推薦，很多學(xué)者都建議在腰椎減壓的同時行腰椎內(nèi)固定術(shù)。Tribus[10]建議在Cobb角較小、沒有明顯冠狀面或者矢狀面失衡是融合節(jié)段可局限于減壓的節(jié)段。具體說Cobb角多大時應(yīng)行內(nèi)固定治療還沒有一致的結(jié)論。因此，要把影像學(xué)檢查和臨床查體結(jié)合起來，綜合判斷。如果患者有明顯的活動相關(guān)性腰痛，或者是活動時出現(xiàn)疼痛癥狀加重，應(yīng)實行擴大減壓內(nèi)固定術(shù)，在影像學(xué)片上，側(cè)方移位大于6 mm，滑脫，旋轉(zhuǎn)，側(cè)凸的角度大于30°，這些同時存在或者只有一項存在時就可以證明側(cè)凸呈漸進性。筆者在長期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，長階段螺釘固定，在維持脊柱穩(wěn)定性，緩解神經(jīng)癥，改善患者生活質(zhì)量方面取得了滿意的效果，即使對于重度骨質(zhì)疏松的患者，只要使用深螺紋螺釘、保持較大椎弓根螺釘?shù)耐庹菇嵌?、釘?shù)纼?nèi)植入自體骨粒，保障臨床效果的情況下適當(dāng)矯正側(cè)凸，盡量恢復(fù)腰椎的生理前凸，給予合理的術(shù)后指導(dǎo)。雖然仍有患者出現(xiàn)螺釘松動現(xiàn)象，但是總體來說還是取得了滿意的效果。

3.3 并發(fā)癥分析

腰椎退變性側(cè)凸手術(shù)的目的是矯正畸形緩解腰腿部疼痛癥狀。因此，腰椎退變性側(cè)凸手術(shù)應(yīng)包括神經(jīng)根管減壓、矯正畸形、脊柱融合這三個步驟。由于手術(shù)的復(fù)雜性造成其并發(fā)癥也比較多。尤其在伴有骨質(zhì)疏松時，更會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，常見的有矯形失敗、椎間融合不良，有很大一部分患者在術(shù)后仍殘留頑固性下腰痛。一般椎間關(guān)節(jié)炎癥、椎間盤退變、腰椎生理前凸減小引起下腰部疼痛。當(dāng)矢狀面失衡時，肌肉過度牽拉，長期處于疲勞狀態(tài)，進而引起下腰部疼痛。因此筆者推薦在側(cè)凸矯形的過程中盡量糾正矢狀面失衡。即使術(shù)后仍有部分側(cè)凸未矯正，只要固定節(jié)段包括上下端椎，脊柱的穩(wěn)定性和癥狀的緩解沒有太大的影響。腰椎融合不良造成假關(guān)節(jié)形成是腰椎退變性脊柱側(cè)凸伴骨質(zhì)疏松又一常見的并發(fā)癥，根據(jù)筆者經(jīng)驗使用碳纖維cage、術(shù)后常規(guī)補鈣治療、術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，可以有效地提高椎間融合率。

退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療比較復(fù)雜，并發(fā)癥也比較多，尤是在伴有骨質(zhì)疏松時，國內(nèi)外對這方面的報道很多，上述是筆者在治療這類疾病中的一些經(jīng)驗，希望能對退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療有參考意義。

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