張 洪

四川省大邑縣婦幼保健院外科，四川大邑 611330

膽石癥是我國的常見病、多發(fā)病，隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡等醫(yī)療器械的日臻成熟，微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石技術(shù)在臨床上逐漸開展起來，并在此基礎(chǔ)上，發(fā)展了腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合治療膽石癥[1-2]。我院自1998年開展了腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合治療，現(xiàn)就我院腹腔鏡輔助膽道鏡下治療膽石癥的患者進行臨床對比分析，比較在基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助膽道鏡治療，與完全腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽石癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者2008年1月～2011年6月回顧性分析于我院擇期手術(shù)治療的90例膽囊合并膽總管結(jié)石患者資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為三組：①微創(chuàng)聯(lián)合組（28例）：腹腔鏡輔助膽道鏡治療；②完全腹腔鏡組（31例）：完全使用腹腔鏡膽囊切除，膽總管探查，T管引流治療；③傳統(tǒng)手術(shù)組（31例）：開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流治療。所有患者術(shù)前均由B超和（或）磁共振胰膽管成像檢查診斷符合膽囊合并膽總管結(jié)石?；颊叩囊话闩R床情況見表1。

表1 三組患者一般情況比較（±s）

表1 三組患者一般情況比較（±s）

組別年齡（歲） 膽總管結(jié)石數(shù)（枚）結(jié)石直徑（cm）膽總管內(nèi)徑（cm）肝功能異常[n（%）]微創(chuàng)聯(lián)合組（n=28）完全腹腔鏡組（n=31）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=31）P值48.0±3.02.0±0.81.8±0.62.0±0.33（10.7）46.0±4.03.0±0.11.4±0.51.9±0.42（6.7）51.0±2.02.0±0.12.0±0.32.2±0.53（9.7）0.130.8340.8250.7390.848

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)聯(lián)合組 全麻下采用4 孔法操作，取臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線、腋前線進行分別置穿刺Trocar，以劍突下為主操作孔。腹腔鏡下進行膽囊管分離，膽囊頸處上鈦夾，于膽囊管與膽管匯合約0.5cm處橫形剪開膽囊管的前壁和側(cè)壁（約1/2周長），從剪開處插入左彎鉗至膽總管內(nèi)（適度用力擴張2～3 min）。于劍突下孔放入纖維膽道鏡，進入膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃套入并拉出。膽總管內(nèi)置T管，以無損傷縫線縫合切口，自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出T管長臂，固定后T管內(nèi)注生理鹽水檢查，無滲漏者即可取出膽囊、止血、沖洗腹腔，網(wǎng)膜孔置引流管，自腋前線肋緣下穿刺孔引出并固定。

1.2.2 完全腹腔鏡組 全麻下采用三孔法操作，根據(jù)B超提示確定膽囊壁切口的位置、長度及形狀大小。首先在預(yù)定切口中央穿刺減壓。置入直針于預(yù)定切口兩端各全層縫合囊壁1 針，自腹壁穿出體外固定作懸吊牽引。右肝下放標本袋，膽囊底周圍環(huán)繞干紗條，切口下緣置吸引器。準備就緒后根據(jù)結(jié)石大小用電鉤切開膽囊底，進行取石，取盡后將吸痰管導(dǎo)入膽囊腔進行徹底的膽囊沖洗。沿原牽引線以可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，去除牽引線。無膽漏、出血后取出標本袋、紗布。

1.2.3 傳統(tǒng)手術(shù)組 全麻下按傳統(tǒng)開腹方法操作，于膽總管前壁1～2 cm處切開，取石鉗取盡結(jié)石，確認無殘余后，置T管引流，關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者均手術(shù)成功，無死亡。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，微創(chuàng)聯(lián)合組及完全腹腔鏡組手術(shù)時間明顯縮短（P<0.05）。微創(chuàng)手術(shù)組及完全腹腔鏡組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組 （P<0.05），見表2。結(jié)石取凈率在微創(chuàng)手術(shù)組、完全腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組分別為100%、93%、100%，差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.109）。術(shù)后三組患者均無出血、感染、膽漏、腹腔積液、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，胃腸蠕動及住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 微創(chuàng)聯(lián)合組、完全腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者治療效果比較（±s）

表2 微創(chuàng)聯(lián)合組、完全腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者治療效果比較（±s）

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，*P＜0.05；與完全腹腔鏡組比較，#P＜0.05

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）結(jié)石取凈率[n（%）]胃腸蠕動恢復(fù)時間（h）住院時間（d）微創(chuàng)聯(lián)合組（n=28）單純腹腔鏡組（n=31）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=31）P值53.0±6.0*10.0±2.0*28（100）32.0±1.8*#4.0±0.8*#62.0±4.0*9.0±2.8*28（93）30.0±1.2*4.0±1.5*68.0±2.018.0±3.231（100）34.0±2.26.0±2.3 0.0380.0180.10900

3 討論

1965年開始臨床使用膽道鏡，膽道鏡的問世開辟了膽囊疾病的微創(chuàng)治療的歷史先河。膽道鏡的主要優(yōu)點在于其操作更容易，取石更直接，因為該方法下直接縮短了取石的路程。其次，還能夠同時檢查膽管殘石及狹窄，避免了術(shù)后的膽管造影，同時大大降低了術(shù)后殘石率。最后，與腹腔鏡聯(lián)合，提高了膽囊區(qū)域顯現(xiàn)，大大提高了取石的安全性。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡在膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用不僅提高了結(jié)石取凈率，同時還能對膽管、Odd括約肌狹窄進行明確的診斷和治療，另外對有功能的膽囊進行保留，維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引起的一系列并發(fā)癥。在基層醫(yī)院，腹腔鏡輔助膽道鏡取石術(shù)也可安全開展，表現(xiàn)出高療效、小創(chuàng)傷的優(yōu)勢。

本文分析結(jié)果顯示，在治療膽石癥上，腹腔鏡輔助膽道鏡手術(shù)（微創(chuàng)聯(lián)合組）的總體手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量及住院時間均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)，且差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；且微創(chuàng)聯(lián)合組的結(jié)實取凈率與傳統(tǒng)手術(shù)組比較沒有差異（P＞0.05），由此可見腹腔鏡輔助膽道鏡在保證了治療效果的同時大大提高了手術(shù)的效率、減少了患者的出血量，有利于患者術(shù)后康復(fù)。與完全腹腔鏡組比較，微創(chuàng)聯(lián)合組術(shù)中結(jié)石取盡率有所提高。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，可減少損傷，達到傳統(tǒng)手術(shù)同樣的治療效果，且創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡輔助膽道鏡在膽石癥上的應(yīng)用，既具備了腹腔鏡在膽囊區(qū)域的清晰顯現(xiàn)優(yōu)點，同時又結(jié)合了膽道鏡取石的優(yōu)勢，整個手術(shù)過程中為醫(yī)師提供了膽囊內(nèi)狀況和肝外膽管全貌，為手術(shù)的順利進行提供了安全可靠的保障，這在臨床上已經(jīng)得到了外科醫(yī)師的一致認同[3]。

針對膽石癥患者，臨床在選擇腹腔鏡輔助膽道鏡聯(lián)合治療方案時，首先要考慮患者膽管結(jié)石的大?。ㄒ话悴怀^1 cm）。因為較大的膽管結(jié)石不能經(jīng)膽囊管取出，此類患者可先行碎石，然后取石。術(shù)中應(yīng)仔細探查，存在盲點和不夠滿意時必須進行術(shù)中膽管造影，以防殘余結(jié)石或其他并發(fā)癥發(fā)生。文獻報道腹腔鏡輔助膽道鏡的并發(fā)癥很少[4]，本次研究的這三組患者術(shù)后均未有膽漏、腹腔積液、急性膽囊炎等常見的并發(fā)癥發(fā)生。

在基層醫(yī)院，腹腔鏡輔助膽道鏡、完全腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)均可安全有效地治療膽石癥，但腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽石癥術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，術(shù)后患者康復(fù)快[4]。

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[2] 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241.

[3] 許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：148-150.

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[5] 何琳.聯(lián)合腹腔鏡及膽道鏡膽囊切開取石術(shù)68例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（14）：81，96.

[6] 高云峰.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（11）:118-119.