陸建平

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇丹陽 212300

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)及麻醉提出了更高的要求，麻醉蘇醒期的生命體征平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果影響著手術(shù)的整體效果。全麻蘇醒期患者躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等[1]。EA不論是對(duì)患者本身以及某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)許多并發(fā)癥，造成極大的危害，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。EA的發(fā)生機(jī)制尚未明了，仍是我們以后的研究工作中具有挑戰(zhàn)性的難題之一。本文筆者通過對(duì)2008年2月～2012年2月收治住院行全麻神經(jīng)外科手術(shù)患者100例，于圍麻醉期應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行觀察，其減少神經(jīng)外科手術(shù)患者EA發(fā)生效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年2月～2012年2月收治住院的行全麻神經(jīng)外科手術(shù)患者200例，其中，男114例，女86例；年齡12～54 歲，平均（31.5±4.4）歲；體重 44～82 kg，平均（52.8±5.8）kg。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)病情分級(jí)[2]，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及精神、神經(jīng)疾病患者；長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)靜藥物者；不適合使用術(shù)后泵入鎮(zhèn)靜者。隨機(jī)將200例患者分為觀察組（100例）和對(duì)照組（100例），兩組患者性別、年齡、身高、體重及ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管1.5%～2.0%七氟烷吸入，并給予丙泊酚1～3 μg/mL靶控輸注，間斷性給予羅庫溴銨0.3 mg/kg，觀察組用藥前先將右美托咪定2 mL∶200 μg（在給藥前必須用的本品與給予負(fù)荷劑量和維持劑量時(shí)，均使用4 μg/mL濃度）與48 mL 0.9%的氯化鈉溶液混合，稀釋達(dá)濃度4 μg/mL，以0.8～1.0 μg/kg劑量 4 μg/mL濃度，用微量泵緩慢靜注不超過15min。 維持劑量以 0.2～0.7 μg/（kg·h）的輸注速度持續(xù)靜脈注射。對(duì)照組給予同量生理鹽水以微量泵在15min內(nèi)泵入，其后維持0.5μg/（kg·h）泵入。術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）應(yīng)及時(shí)靜推麻黃堿5mg/次，心率低于50次/min時(shí)靜推阿托品0.5mg/次。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈輸注異丙酚、瑞芬太尼。拔管后維持面罩給氧的方式，患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄蘇醒期麻醉前、吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5min的收縮壓、舒張壓、脈壓、心率、呼吸頻率。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)：0 級(jí)：安靜，合作；1級(jí)：有輕度肢體躁動(dòng)，語言安慰可自行控制；2 級(jí)：無刺激時(shí)即有躁動(dòng)，具有反抗行動(dòng)；3 級(jí)：激烈掙扎需多人看護(hù)。躁動(dòng)率=（1 級(jí)例數(shù)+2 級(jí)例數(shù)+3 級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對(duì)有關(guān)操作的遺忘程度，Ⅰ級(jí)：對(duì)器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無遺忘；Ⅱ級(jí)：經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級(jí)：經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘[3]。遺忘率=（Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較

觀察組患者在吸痰時(shí)、拔管時(shí)和拔管5min后的舒張壓、收縮壓和心率與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在拔管時(shí)和拔管5min后的舒張壓、收縮壓和心率與麻醉前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組蘇醒情況比較

兩組患者氣管內(nèi)全麻蘇醒期拔管的蘇醒情況顯示，兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

2.3 兩組蘇醒期躁動(dòng)及遺忘程度評(píng)級(jí)情況比較

觀察組躁動(dòng)率、遺忘率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

3 討論

右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜機(jī)制比較特別，它通過位于大腦藍(lán)斑的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，通過位于脊髓的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且該藥可弱化機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無顯著的呼吸抑制[4]。相關(guān)研究介紹[5]，使用右美托咪定的最常見副作用為心動(dòng)過緩。雖然使用右美托咪定并未增加目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間，但對(duì)于鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)（＞24 h）的ICU患者，右美托咪定較γ-氨基丁酸 （gamma-aminobutyric acid，GABA）受體激動(dòng)劑咪達(dá)唑侖的上述優(yōu)點(diǎn)具有較大臨床價(jià)值。GABA受體激動(dòng)劑是ICU患者目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜藥。右美托咪定與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果相似，但患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短，發(fā)生譫妄、高血壓和心動(dòng)過速減少。ICU患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，較使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，需進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，發(fā)生譫妄、高血壓和心動(dòng)過速的次數(shù)更少，且可獲得與咪達(dá)唑侖相似的鎮(zhèn)靜作用。另外，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制，起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，半衰期短[6]。鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力，無藥物之間的相互作用和可喚醒，抗焦慮，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，反復(fù)使用無藥物的蓄積，給藥方便，價(jià)格便宜。

表1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較（±s）

表1 兩組圍麻醉期血壓、心率變化比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 組別 麻醉前 吸痰時(shí) 拔管時(shí) 拔管后5min收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）140.39±15.00 139.31±14.9574.95±9.52 76.85±10.24 77.94±10.51 76.79±10.66 161.68±14.87*△178.68±17.94△93.22±8.66*△105.22±10.17△73.20±11.68*△88.64±16.90△148.97±14.14*△167.08±13.24△85.32±10.42*△91.44±9.68△65.30±11.44*△79.85±13.99△122.47±13.70*△142.38±15.9563.08±8.92*△83.69±10.42 62.08±9.94*△75.35±13.24

表2 兩組蘇醒情況比較（±s，min）

表2 兩組蘇醒情況比較（±s，min）

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表3 兩組蘇醒期躁動(dòng)及遺忘程度評(píng)級(jí)情況比較（例）

右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用起始于藍(lán)斑細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度，腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑，藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，藍(lán)斑又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中，起重要作用，右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AAR，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠[7]。右美托咪定作用于腦干（藍(lán)斑）自然非動(dòng)眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在；而擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠。

國外研究顯示[8]，在臨床拔管管理方面，右美托嘧定可使因躁動(dòng)和循環(huán)高動(dòng)力反應(yīng)停機(jī)失敗的機(jī)械通氣患者，平穩(wěn)、順利停止機(jī)械通氣并拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。歐洲麻醉年會(huì)上，右美托咪定在心血管的保護(hù)、困難氣道的處理、神經(jīng)外科手術(shù)及其有效控制蘇醒期躁動(dòng)方面是目前的研究熱點(diǎn)。國內(nèi)孫捷豪等[9]納入25個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1 241例）。Meta分析結(jié)果顯示：與生理鹽水相比，美托咪啶能降低圍術(shù)期患者的心率和血壓，減少術(shù)后惡心嘔吐[RR=0.57，95%CI（0.38，0.84）]、躁動(dòng)[RR=0.29，95%CI（0.17，0.51）]、寒 戰(zhàn)[RR=0.45，95%CI（0.29，0.68）]， 但 增 加 患 者 心 動(dòng) 過 緩 [RR=2.16，95%CI（1.58，2.95）]和低血壓[RR=2.97，95%CI（1.42，6.18）]的發(fā)生率。此外，還能減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生；減少靜脈和吸入麻醉藥的用量。本研究中觀察組躁動(dòng)率、遺忘率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒時(shí)間和拔管時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明右美托咪定可減少神經(jīng)外科手術(shù)患者EA發(fā)生，且對(duì)呼吸、循環(huán)功能無明顯抑制作用，其蘇醒快且生命體征穩(wěn)定，為較理想的麻醉復(fù)合用藥。在臨床上我們應(yīng)積極的探索和研究，不斷深入了解右美托咪定在臨床的合理應(yīng)用，逐步總結(jié)出在不同領(lǐng)域的使用規(guī)范，為進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量做出努力。

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