路 云，許珍子

（東南大學 公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 210096）

社?；鸬姆€(wěn)健運行離不開成熟的風險預警機制做支撐，有效防范和規(guī)避風險將是未來我國社保基金建設研究重點之一。國外發(fā)達國家經(jīng)過多年研究、實踐，取得了不錯的成果。我國國內(nèi)近年來對社會保障基金的預警程度也在不斷提高，如勞動和社會保障部社會保障研究所建立了失業(yè)保險基金收支監(jiān)測的研究模型；山東省建立了由101個數(shù)據(jù)組成的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)測分析指標體系，這是在實踐層面上對醫(yī)療保險基金收支預警系統(tǒng)做出的一次有益探索；南京市基金管理中心建立了醫(yī)療保險基金監(jiān)測預警系統(tǒng)，能夠?qū)︶t(yī)?；疬\行狀況進行預警和分析。但現(xiàn)有的許多研究仍集中于醫(yī)療費用或支出的某個方面的簡單的定性化分析，建立的預警指標相對較少，對影響整個醫(yī)?；鹗罩н\行的宏觀風險因素的提取、進行定量化分析的研究普遍比較欠缺，某種程度影響到了該體系的系統(tǒng)研究及軟件開發(fā)。本文正是從這點出發(fā)，對影響醫(yī)?；疬\行平衡的因素進行全面分析，對預警體系建立的必要性、內(nèi)涵、原則、以及預警指標的選擇等進行分析研究，在此基礎上選取一定指標，初步構(gòu)建風險預警體系，提出預警體系方案。

一、建立社會醫(yī)療保險基金運行平衡預警體系的必要性

自2001年以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍推行，覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，基金運行較為平穩(wěn)。

然而，隨著醫(yī)保制度的不斷深入，其運行的經(jīng)濟基礎——醫(yī)療保險基金的責任和壓力越來越大，近幾年隨著醫(yī)保制度的改革，醫(yī)?；鸬馁M用支出呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，由于醫(yī)藥不分家、醫(yī)療費用增長過快，人口老齡化等問題的存在，醫(yī)療保險基金的收支平衡受到了嚴重威脅。2009年全國職工基本醫(yī)療保險基金支出的平均增長速度為35.4%，首次超過基金收入的增長速度34.9%，成為一個歷史轉(zhuǎn)折點。據(jù)統(tǒng)計，2004年至2010年我國基本醫(yī)療保險基金支出年均增長率為25.50%，而收入年均增長率僅為23.71%。以近7年為例，除2006年、2007年、2008年外，每年的基本醫(yī)療保險基金的支出增長率均高于收入增長率，2001年至2003年的數(shù)據(jù)，同樣顯示這一特征趨勢，即醫(yī)療保險基金的支出增長快于收入增長。以上數(shù)據(jù)給我們警示，有必要防范基本醫(yī)療保險基金風險，這將成為未來我國社會保障基金穩(wěn)健運行的重點難題之一。

2012年4月28-29日，統(tǒng)計局第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布，數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上的老人占比為13.26%，比2000年人口普查時增加了2.93%，其中65歲及以上的老人占比為8.87%，比2000年人口普查時增長了1.91%。0-14歲的青少年占比為16.60%，比2000年人口普查時減少了6.29%［4］。可以看出，人口老齡化的速度在加快，少年兒童比重降低速度也在加快。

預計到2014年，我國六十歲以上人口將達到2億，2026年將達到3億，成為超老年型國家。與年輕人相比，老年人的患病率和人均醫(yī)藥費用均較高，并且多患有慢性非傳染性疾病，療程長、預后差、費用大。這將進一步加劇社會醫(yī)療保險的支出壓力，因此有必要對醫(yī)療保險基金運行平衡做長期的測算，提前進行預警。

2009年，國家人社部和財政部頒發(fā)了《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》，文件要求應該建立適應各地政策的基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風險預警制度，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)，加強對基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析［9］。

綜上所述，不管在現(xiàn)實層面，還是國家政策層面，還是本文開篇所提到的理論研究層面，各地社?；鸸芾頇C構(gòu)都有必要建立符合自身實際情況的基本醫(yī)療保險基金風險預警機制，以此對風險進行防范和規(guī)避，保證基金的穩(wěn)健與長期運營。

二、社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警體系內(nèi)涵

所謂對社會醫(yī)療保險基金運行平衡進行預警，就是為了保證醫(yī)療保險基金的正常收支平衡，避免費用過度增長，并對可能發(fā)生的風險進行預報和分析，為基本醫(yī)療保險基金的管理機構(gòu)提供警報及排警的建議。國內(nèi)相關研究經(jīng)常通過在社會醫(yī)療保險基金的風險管理領域引入風險預警系統(tǒng)相關理論，以便能夠動態(tài)的檢測醫(yī)療保險基金在運行過程中的整體風險，加強對其運行情況的分析［1］。

圖1 醫(yī)療保險基金運行平衡的預警機制流程圖

借助風險預警的相關理論，我們以基金運行的實際情況為基礎，將基金累計結(jié)余等財務數(shù)據(jù)作為基金預警監(jiān)測的關鍵性指標，建立了一套醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng)，具體流程如圖1。

在圖1中，醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng)包括以下步驟包括以下四步：第一步，在醫(yī)療保險機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)中獲取早期預警系統(tǒng)的數(shù)據(jù)；第二步，根據(jù)已經(jīng)確立的評價體系和判別模型的風險程度劃分的基金警報的程度；第三步，根據(jù)預警程度的大小，提出相應對策和建議；最后一步是系統(tǒng)的反饋機制，也就是通過信息反饋路徑將對策實施后的效果重新輸入醫(yī)療保險基金的運行數(shù)據(jù)中，使得我們的基金運行始終處于實時監(jiān)控，保障基金安全運行［1］。圖1所示為廣義上對醫(yī)療保險基金風險預警系統(tǒng)進行的規(guī)劃建議，這有助于我們從整體上把握醫(yī)療保險基金運行平衡的預警系統(tǒng)的建設。

三、社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警體系內(nèi)容

基金運行平衡的預警體系包括兩個方面的內(nèi)容：第一步是建立預警指標，它將直接影響著預警系統(tǒng)的敏感性和正確率；第二步是建立整個預警體系框架。見圖2。

（一）社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警指標建立

1.選擇原則

通常來說，預警指標的選擇要遵循代表性、全面性、可比性、可獲得性等幾項原則。

圖2 社會基本醫(yī)療保險基金運行平衡的預警體系

（1）代表性是指選擇的指標具有同類指標的基本特征，能夠反映醫(yī)?；鹗杖胫С龅闹饕矫?，并能夠代表同類指標的變化趨勢。

（2）全面性是指選擇的指標應該要涉及醫(yī)?；疬\行的各方面，既要涉及醫(yī)療保險基金內(nèi)部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微觀的財務指標，也要有宏觀的經(jīng)濟指標。

（3）可比性是指預警指標要能夠連續(xù)計算，使其具有可比性，從而可以連續(xù)觀察醫(yī)療保險基金收支運 作 的 情 況［5］。

（4）可獲得性是指選擇的預警指標應該是公開的，便于獲取并能夠直接用于研究的。

2.具體內(nèi)容

通過對現(xiàn)有資料的分析整理，并綜合了相關專家意見，筆者認為醫(yī)?；疬\行平衡的預警指標包含三個方面，即財務性指標、客戶性指標和成長性指標，具體明細指標如表1所示。

（二）社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警體系

一般來說，預警體系一般包括以下幾個方面：明確警情、尋找警源、分析警兆和預報警度。

表1 社會醫(yī)療保險基金運行平衡的預警指標

1.在預警體系中明確警情是第一步。警情是指影響醫(yī)療保險基金正常運行的負面擾動因素不斷發(fā)展到一定程度，從而表現(xiàn)出來的、能夠被外界所觀察到的外部形態(tài)。我們通常設定一個醫(yī)?；疬\行平衡指標的安全區(qū)間，當實際運行數(shù)據(jù)超過特定的區(qū)間，則表明醫(yī)?；疬\行的危機警情出現(xiàn)。警情嚴重時會引發(fā)整個醫(yī)療保險制度性危機，因此，在保障基金穩(wěn)定運行的過程中，明確警情是進行醫(yī)療保險基金危機預警的前提，而警源是警情發(fā)生的根源。

2.尋找警源是預警過程的起點和基礎。所謂警源，就是指產(chǎn)生醫(yī)?；疬\行機制出現(xiàn)危機的根源，是醫(yī)療保險危機警情的策源地。警源主要有以下幾種：第一類是內(nèi)生警源，即是醫(yī)療保險制度自身內(nèi)部的因素。如醫(yī)療保險水平指標的高低、基本醫(yī)療保險支出占國家財政支出的高低、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的支出狀況、城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保險政策以及繳費率的高低等。第二類是外來警源，即醫(yī)療保險的外部因素。如醫(yī)療保險法制、行政管理體制的有效性、監(jiān)控機制的完善程度、國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展狀況、合理的計劃調(diào)控以及其他社會政策的配套。

3.分析警兆是預警過程中的關鍵環(huán)節(jié)。在警情在爆發(fā)之前必然會有相關的警兆出現(xiàn)，所以分析警兆及其報警的區(qū)間，便可以進行相關的預測和預報警 情［6］。

4.預警的目標是對預報系統(tǒng)所存在的危機程度，這就是預報警度。根據(jù)警兆的變動情況，參照警情的警限或警情等級，分析警兆的報警區(qū)間與警情的關系，結(jié)合專家的意見和經(jīng)驗，預報實際警情的嚴重程度。在對醫(yī)?；疬\行的平衡狀況進行監(jiān)測和預報警度時，一般按照以下步驟進行。首先是定量描述，也就是找出能夠反映警情指標的數(shù)量特征標志。比如，有些警情指標的數(shù)量標志是變化率，以百分比作為計量單位，根據(jù)歷史的經(jīng)驗和一定的理論分析，我們確定其可能變化的最大值和最小值，也就是說確定一個數(shù)值的波動區(qū)間，觀察實際運行數(shù)據(jù)在波動區(qū)間的變化情況。第二步是在描述的基礎上進行定量處理，即將警情指標可能波動的最大區(qū)間劃分為若干個性質(zhì)不同的二級區(qū)間，稱為警限。不同的耳機區(qū)間代表不同的警限。本系統(tǒng)中，我們對警限采用了三個區(qū)間來表示：無警警限（R0），輕警警限（R1）和重警警限（R2），無警警限是警情變化的安全區(qū)間，我們的基金應盡量在此區(qū)間進 行 安 全 運 營［5］。

對于風險預警來說，不同的二級區(qū)間，也就是各類警限是最具有根本意義的。尤其是無警警限的確定是最為困難的。對于醫(yī)?；疬\行平衡的預警系統(tǒng)來說，我們應該根據(jù)醫(yī)?；饸v年來的運營情況、國內(nèi)和國外的比較與理論分析的情況以及專家意見來綜合考慮，最終予以確定。確定了各類警限和警區(qū)之后，就可以在日常的運行中觀測警情指標的實際值及其變動區(qū)間，監(jiān)測其警度和警情的發(fā)展，見表2。

表2 醫(yī)療保險基金運行平衡的預警機制的警限劃分類型

四、結(jié) 論

醫(yī)保制度的不斷推進離不開基金穩(wěn)定平衡的運行，本文對我國社會基本醫(yī)療保險基金運行平衡的預警體系建立的必要性、內(nèi)涵、原則等進行了深入的分析，結(jié)合醫(yī)保基金運行的具體特點，從財務性、客戶性和成長性三個方面建立了醫(yī)?；疬\行平衡的預警指標體系，并在此基礎上建立了相應的預警機制，這對保持我國醫(yī)保基金穩(wěn)定平衡的運行具有一定的促進作用。

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［1］ 孟慶超.鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險預警與對策研究［D］.江蘇大學，2010.

［2］ 鐘邃.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風險預警系統(tǒng)的探索性研究［D］.四川大學，2006.

［3］ 勞動和社會保障部.2010年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB／OL］.www.mohrss.gov.cn.

［4］ 民生證券研究所.人口老齡化支持醫(yī)藥需求——第六次人口普查數(shù)據(jù)分析［J］.醫(yī)藥行業(yè)，2005（5）.

［5］ 周長春，戴志敏.證券公司風險預警體系的建立［J］.生產(chǎn)力研究，2004（6）.

［6］ 武萍.從內(nèi)生警源和外生警源看我國社會保障危機預警［J］.中國軟科學，2006（5）.

［7］ 武萍.社會保障危機預警亟待走出的五大誤區(qū)［J］.中國行政管理，2006（7）.

［8］ 徐磊，李勤.社會保險基金收支預測預警系統(tǒng)的研究［J］.計算機時代，2007（4）.

［9］ 關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見［EB／OL］，http：／／www.gov.cn／zwgk／2009-08／05／content＿1384088.htm.