楊麗華，徐玉燦，馬民玉，張 衛(wèi)

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 450052）

順式阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的順式旋光異構(gòu)體，是一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥。目前，國(guó)內(nèi)已開(kāi)展關(guān)于順式阿曲庫(kù)銨臨床應(yīng)用的研究，但將其用于阻塞性黃疸治療的報(bào)道很少見(jiàn)。本研究旨在觀察將誘導(dǎo)劑量為2×95%有效劑量（2×95%effective dose，2ED95）和3ED95的順式阿曲庫(kù)銨用于阻塞性黃疸患者進(jìn)行靜脈全身麻醉的安全性和肌松效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2010年10月因阻塞性黃疸于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)的40例患者（Child－Pugh B級(jí)），將其隨機(jī)分成 A1組（n＝20）和 A2組（n＝20）；將同期肝功能正常于該院行腹部手術(shù)的40例患者隨機(jī)分為B1組（n＝20）和B2組（n＝20）。麻醉誘導(dǎo)時(shí) A1、B1組患者及A2、B2組患者分別單次靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.10mg／kg（2ED95）、0.15mg／kg（3ED95）。所有患者無(wú)明顯心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，未使用影響神經(jīng)－肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g。入手術(shù)室后開(kāi)放肘前靜脈，所有藥物經(jīng)肘前靜脈注射。采用咪唑安定 0.05mg／kg，依托咪酯 0.15～0.20mg／kg，芬太尼3～5μg／kg行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀，按組別分別靜脈注射2ED95或3ED95順式阿曲庫(kù)銨（5s內(nèi)注射完畢）。肌松作用達(dá)最大抑制時(shí)行經(jīng)口氣管插管。麻醉維持用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)麻醉藥輸注速率。患者體溫保持在35.0～36.5℃。

1.3 肌松監(jiān)測(cè)方法及觀察指標(biāo) 用TOF－Watch SX加速度儀（荷蘭Organon Teknika公司）對(duì)前臂尺神經(jīng)行4個(gè)成串（trainof－four，TOF）刺激以評(píng)估神經(jīng)－肌肉阻滯程度，頻率2Hz，脈沖波寬0.2ms，刺激電流50mA，串間間隔15s，觀察拇內(nèi)收肌收縮的加速度變化。記錄肌松藥的起效時(shí)間，T1（TOF的第一個(gè)肌顫搐）恢復(fù)至25%、75%、90%的時(shí)間，TOF比值恢復(fù)至70%的時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)。所有氣管內(nèi)插管均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成，并由該醫(yī)生對(duì)插管條件做出評(píng)價(jià)。氣管插管條件分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：下頜松弛，聲門外展，插管無(wú)嗆咳，過(guò)程順利；良：下頜松弛，聲門輕度內(nèi)收，插管時(shí)有輕度嗆咳；中：下頜較緊，聲門中度內(nèi)收，聲門活動(dòng)明顯，插管時(shí)有明顯嗆咳，但尚可順利完成插管動(dòng)作；差：下頜緊張，聲門關(guān)閉，肌松不佳，插管無(wú)法完成。此外，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。A－2000BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)，使其維持在40～60。觀察是否有皮膚潮紅、血壓顯著降低、心率明顯增快及支氣管痙攣等組胺釋放征象。

表1 4組患者一般情況的比較（±s，n＝20）

表1 4組患者一般情況的比較（±s，n＝20）

＊：P＜0.05，與B1組比較；＃：P＜0.05，與B2組比較。

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 性別（男／女） 手術(shù)時(shí)間（min） ALT（U／L） TBIL（μmol／L）A1組 40.8±6.6 59.4±7.4 11／9 160.7±28.6 209.4±10.6＊ 297.6±25.8＊A2組 41.1±5.8 61.3±6.2 10／10 155.7±25.6 198.9±9.8＃ 305.3±22.4＃B1組 39.8±5.7 60.7±8.6 12／8 158.9±22.4 40.2±6.4 10.2±2.8 B2組 38.7±4.5 58.9±6.9 11／9 149.4±20.7 38.7±3.9 11.2±2.1

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 4組患者的年齡、體質(zhì)量、性別比及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A1組患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）與B1組比較，A2組患者血清ALT、TBIL與B2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 氣管插管條件 A1組患者氣管插管條件評(píng)價(jià)為優(yōu)的比率（65%）明顯低于A2組（90%），B1組患者氣管插管條件評(píng)價(jià)為優(yōu)的比率（65%）明顯低于B2組（95%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 4組患者的氣管插管條件比較 ［n（%）］

2.3 肌松效應(yīng) 相同誘導(dǎo)劑量時(shí)，A1組患者肌松藥起效時(shí)間與B1組比較，A2組肌松藥起效時(shí)間與B2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；誘導(dǎo)劑量由2ED95增至3ED95，肌松藥起效時(shí)間明顯提前（P＜0.05）；4組恢復(fù)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化 患者在注射順式阿曲庫(kù)銨前即刻，注射后5、10、20min各時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 4組患者藥效學(xué)參數(shù)比較（±s，min，n＝20）

表3 4組患者藥效學(xué)參數(shù)比較（±s，min，n＝20）

＊：P＜0.05，與A2組比較；＃：P＜0.05，與B2組比較。

組別 起效 T1恢復(fù)至25% T1恢復(fù)至75% T1恢復(fù)至90% TOF比值恢復(fù)至70%恢復(fù)指數(shù)A1組 6.2±1.0＊ 35.9±5.2 48.1±5.5 54.9±4.8 54.3±4.6 13.1±2.6 A2組 4.9±0.7 45.9±4.3 58.8±4.6 63.7±4.2 67.3±4.8 13.0±2.4 B1組 5.2±0.6＃ 34.8±5.9 45.7±4.2 53.4±3.7 53.1±3.7 12.8±1.8 B2組 3.8±0.8 44.7±4.7 55.8±3.8 62.1±3.5 65.6±3.912.5±2.0

表4 4組患者注射順式阿曲庫(kù)銨的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n＝20）

表4 4組患者注射順式阿曲庫(kù)銨的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n＝20）

組別心率（次／min）注射前即刻 注射后5min 注射后10min 注射后20min平均動(dòng)脈壓（mm Hg）注射即刻 注射后5min 注射后10min 注射后20min A1組 71.80±9.50 70.80±9.20 70.10±6.50 69.70±10.50 79.31±9.80 78.58±8.70 77.67±9.00 76.67±7.97 A2組 72.60±10.50 71.50±8.50 70.80±7.50 72.80±8.50 76.09±9.59 77.39±9.47 77.05±9.79 76.39±9.73 B1組 73.80±8.55 73.70±9.60 72.80±7.50 72.80±9.70 79.29±8.78 78.56±7.78 78.65±7.80 76.66±5.95 B2組 72.90±6.50 74.80±9.50 73.80±8.90 73.60±9.00 76.27±5.81 76.53±4.80 75.65±4.90 73.70±2.89

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 4組患者于麻醉期間均未出現(xiàn)皮膚潮紅、血壓顯著降低、心率明顯加快及支氣管痙攣等組胺釋放現(xiàn)象。

3 討 論

順式阿曲庫(kù)銨是一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥，是阿曲庫(kù)銨10種同分異構(gòu)體的一種，為順式旋光異構(gòu)體，約占阿曲庫(kù)銨混合總量的15%。該藥在體內(nèi)降解和代謝的方式有Hofman降解和酯酶水解兩種途徑。與阿曲庫(kù)銨不同，順式阿曲庫(kù)銨的酯解僅占一小部分；Hofman降解為其主要代謝方式［1］，約占80%，這是一種非器官依賴性降解方式，主要發(fā)生在血漿和組織內(nèi)，惟一影響Hofman降解的是機(jī)體的pH值和體溫，最終代謝產(chǎn)物為N－甲四氫罌粟堿，后者只有等效劑量阿曲庫(kù)銨的1／3，降低了由于血漿高濃度N－甲四氫罌粟堿所引起的系統(tǒng)毒性。順式阿曲庫(kù)銨可安全用于肝、腎功能障礙的患者，重復(fù)使用體內(nèi)無(wú)蓄積，其肌松效應(yīng)無(wú)明顯的性別和年齡差異［2－3］，可 安全 地 用 于 老 年 和 兒 童 患 者［4－5］。 肝 功 能 正 常 的 患者，單次靜脈注射2ED95順式阿曲庫(kù)銨可提供良好的氣管插管條件［6］，其起效時(shí)間為（5.25±2.4）min，較同等劑量的維庫(kù)溴銨起效慢［7］。阻塞性黃疸患者與肝功能正?；颊呦啾?，肌松起效時(shí)間明顯延長(zhǎng)，原因是阻塞性黃疸患者伴有肝功能損害，肝臟合成清蛋白能力下降，導(dǎo)致不同程度的組織間隙水腫，使水溶性藥物的分布容積增大，血藥濃度升高減慢，藥物起效時(shí)間延長(zhǎng)。順式阿曲庫(kù)銨是水溶性的非去極化肌松藥，研究證實(shí)該藥的分布容積在肝功能損害的患者較肝功能正?；颊呙黠@增大［8］，使起效時(shí)間延長(zhǎng)。本研究誘導(dǎo)劑量由2ED95增至3ED95時(shí)，起效明顯變快，插管條件更好，這與Taivainen等［9］的研究結(jié)果一致。Stevens等［10］研究表明順式阿曲庫(kù)銨劑量由2ED95增 至 8ED95，起 效 時(shí) 間 由 （5.2±0.3）min 提 高 至 （1.9±0.1）min。

本研究靜脈注射3ED95順式阿曲庫(kù)銨時(shí)，未發(fā)現(xiàn)心率、血壓明顯波動(dòng)，無(wú)皮膚潮紅、支氣管痙攣等組胺釋放現(xiàn)象，而大劑量（約3ED95）阿曲庫(kù)銨可誘發(fā)大量組胺釋放［11－12］。聞大翔等［13］研究表明，0.4mg／kg（8ED95）順式阿曲庫(kù)銨不會(huì)引起組胺釋放及相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。

全身各肌群的肌纖維組成不完全相同，所以，不同部位的肌肉對(duì)同一種非去極化肌松藥的藥效學(xué)表現(xiàn)也不盡相同。因拇內(nèi)收肌由尺神經(jīng)支配，在絕大多數(shù)外科手術(shù)中都能用于神經(jīng)－肌肉傳導(dǎo)功能的監(jiān)測(cè)，由于其收縮力容易測(cè)定，現(xiàn)已用于臨床肌松監(jiān)測(cè)［14］，本實(shí)驗(yàn)亦選用拇內(nèi)收肌進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)。4組患者均采用全憑靜脈麻醉，消除了吸入麻醉藥對(duì)肌松效應(yīng)的影響［15］，術(shù)中監(jiān)測(cè)拇指皮溫，避免了體溫對(duì)肌松效應(yīng)的影響。4組患者恢復(fù)指數(shù)的組間比較無(wú)明顯差別，說(shuō)明恢復(fù)指數(shù)與用藥劑量的大小無(wú)關(guān)。阻塞性黃疸導(dǎo)致的肝臟血流的改變、膽汁排泄障礙、藥物分布容積增加對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的代謝無(wú)影響，提示該藥肌松恢復(fù)預(yù)測(cè)性好，它可能與Hoffman代謝有關(guān)。

綜上所述，誘導(dǎo)劑量相同時(shí)，阻塞性黃疸患者順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間較肝功能正常者慢；增加誘導(dǎo)劑量可縮短起效時(shí)間，阻塞性黃疸對(duì)單次靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨的肌松恢復(fù)無(wú)明顯影響。順式阿曲庫(kù)銨可安全地用于阻塞性黃疸患者的靜脈全身麻醉。

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