壯建東

【摘要】 目的 探討肝損傷診斷治療方式，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 回顧分析59例外傷性肝損傷治療臨床資料。結(jié)果 59例中除一例因第二肝門處廣泛性裂傷，肝靜脈主干損傷合并無(wú)法控制大出血，因而呼吸循環(huán)衰竭死亡。其余均治愈。結(jié)論 對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的外傷性肝損傷病例進(jìn)行非手術(shù)治療， 療效肯定， 也是安全可行的。正確的治療方法、手術(shù)方式，積極的處理合并傷，可提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 肝損傷；診斷；治療

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，由于質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍韌帶固定，因而容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破裂出血，肝損傷以后常有嚴(yán)重的出血性休克。并因膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。臨床文獻(xiàn)報(bào)道，肝損傷在各種腹部損傷中約占15%～20%[1]。我院從2002年1月至2010年5月間，共收治肝損傷患者59例，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例，男43例，女16例，年齡在9～70歲之間，平均年齡：32歲。損傷類型：墜落傷7例，重物壓傷3例，暴力打傷2例，刀刺傷5例，車禍傷42例。損傷部位：肝左葉7例，肝右葉49例，左右肝葉同時(shí)損傷2例，肝門處1例。合并傷：肋骨骨折13例，肋骨骨折伴肺損傷、血?dú)庑?例，四肢長(zhǎng)骨骨折3例，骨盆骨折2例，顱腦損傷2例。同時(shí)合并脾臟、胰腺損傷1例，同時(shí)合并脾腎破裂、十二指腸球部破裂1例，合并有失血性休克5例。

1.2 診斷方法 患者入院時(shí)均有明確的外傷史，入院時(shí)均行B超或腹部CT檢查。以及診斷性腹腔穿刺，抽出不凝血而明確。根據(jù)美國(guó)外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）分級(jí)方法：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例。

1.3 處理方法 在本組病例中，非手術(shù)治療38例（64.4%），手術(shù)治療21例（35.5%）。對(duì)于大部分分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，血壓穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)除積極處理合并傷外，我們采?。孩倭糁猛饪票O(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息一周以上。②禁食，持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹脹。③留置導(dǎo)尿，觀察尿量。④積極擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。⑤嚴(yán)密觀察BP、P、SAO2及腹部情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化。⑥使用抗生素、止血?jiǎng)?。⑦在病情尚未穩(wěn)定的情況下，避免過(guò)多搬動(dòng)，結(jié)合方便的床邊B超檢查，腹腔穿刺。若血壓不穩(wěn)定，腹腔不凝血增多，則中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

在21例手術(shù)病例中，肝縫合修補(bǔ)11例；帶蒂大網(wǎng)膜、止血海綿填塞4例，不規(guī)則肝部分切除術(shù)6例。其中左肝大部切除+右肝修補(bǔ)1例，右肝葉大部切除+右腎切除+十二指腸縫合修補(bǔ)+胃空腸吻合術(shù)1例。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療38例，大部分分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)病例，手術(shù)治療21例，其中1例因第二肝門處廣泛性挫裂傷，肝靜脈主干損傷及合并多發(fā)性損傷無(wú)法控制的大出血，因失血性休克而呼吸循環(huán)衰竭死亡。其余均治愈。

3 討論

3.1 診斷分析 外傷性肝損傷診斷常不困難。常有明確的外傷史及受傷的著力部位。根據(jù)傷道走向，出血的癥狀和體征，結(jié)合B超、CT均可得到明確的診斷。早期少量的血性腹膜炎，腹部肌衛(wèi)，緊張，并不明顯。最簡(jiǎn)單、可靠、快速的方法腹腔穿刺，具有不受條件限制的優(yōu)點(diǎn)。本組59例中55例陽(yáng)性，陽(yáng)性率在90%左右，盡管腹穿陽(yáng)性率高，卻難以診斷肝損傷部位及程度，以及有無(wú)其他器質(zhì)性損傷情況。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)B超或CT檢查。病情危重不宜搬動(dòng)者，我們均行床邊B超，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。進(jìn)一步明確病情，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)即行剖腹探查。

3.2 非手術(shù)治療 并非所有外傷性肝損傷都需要手術(shù)治療。本組病例中，行非手術(shù)治療38例，占64.4%，均獲成功。我們注意到，即使腹穿陽(yáng)性，如果積血在250～500 ml之間，可不急于手術(shù)，F(xiàn)eliciano[2]認(rèn)為，任何肝鈍性損傷，不管損傷程度，只要患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腹腔積血小于500 ml，均宜非手術(shù)治療，在保守期間，應(yīng)行動(dòng)態(tài)B超和CT檢查，嚴(yán)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況，如病情惡化，隨時(shí)手術(shù)治療[3]。有筆者觀察到，30%左右的肝外傷患者，手術(shù)時(shí)出血已停止，手術(shù)干預(yù)是一種保險(xiǎn)作用。文獻(xiàn)證實(shí)，50%以上閉合性肝外傷患者，手術(shù)時(shí)創(chuàng)面已不出血，損傷創(chuàng)面也很少再次發(fā)生出血，因?yàn)橹饕獮殪o脈出血，壓力低，易自行停止。國(guó)外學(xué)者主張即使肝損傷嚴(yán)重，只要循環(huán)穩(wěn)定，仍可選擇非手術(shù)治療。所以我們認(rèn)為，在具備一定條件的醫(yī)院，在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)對(duì)于：①閉合性肝損傷無(wú)休克表現(xiàn)者，無(wú)合并需要處理的其他臟器損傷。②腹腔積血<500 ml。③Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝損傷的病例，可進(jìn)行保守治療。

3.3 手術(shù)治療 手術(shù)過(guò)程應(yīng)遵循如下原則，有效止血，徹底清創(chuàng)，正確處理肝損傷，及其他腹腔內(nèi)臟器損傷。建立通暢腹腔引流.根據(jù)肝損傷部位，損傷程度，設(shè)備及技術(shù)條件，采取相應(yīng)的手術(shù)方式。①單純縫合修補(bǔ)是處理?yè)p傷最基本的方法，適應(yīng)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，創(chuàng)緣較整齊，或經(jīng)清創(chuàng)后能對(duì)合的肝損傷。但術(shù)中要注意縫合要夠深度，避免遺留死腔。本組有1例，因刀刺傷，刺入較深，入口不大，縫合時(shí)深度不夠，術(shù)后經(jīng)CT證實(shí)，遺留較大血腫所幸經(jīng)保守治療而愈，未有明顯并發(fā)癥。②帶蒂大網(wǎng)膜，止血海綿填塞，對(duì)于部分Ⅲ級(jí)肝損傷創(chuàng)面較大縫合不能完全對(duì)合，腔大，裂口深，塞入帶蒂大網(wǎng)膜、止血海綿即可止血又可預(yù)防膽汁外滲。不僅消滅死腔，還可讓新生血管長(zhǎng)入。缺血肝實(shí)質(zhì)建立側(cè)支循環(huán)并可防止縫合時(shí)肝實(shí)質(zhì)割裂。③肝部分切除：對(duì)于嚴(yán)重的肝外傷，肝內(nèi)主要的管道系統(tǒng)已斷裂，肝組織失去活性，應(yīng)行肝切除，但行正規(guī)的肝切除死亡率高，行清創(chuàng)性不規(guī)則肝葉切除效果良好。④大血管損傷的處理：肝破裂合并有下腔靜脈、肝靜脈主干等大血管破裂者死亡率高。條件允許可行血管修補(bǔ)。本組有1例Ⅴ級(jí)損傷因第二肝門處廣泛性挫裂傷，肝靜脈主干損傷無(wú)法控制大出血，失血性休克 死亡。在肝手術(shù)處理中需要注意的是：①術(shù)中對(duì)肝斷面的處理，尤其是Ⅲ、Ⅳ級(jí)的肝損傷，創(chuàng)面大而深，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管和膽管逐一結(jié)扎，結(jié)扎后才能縫合，否則易形成肝內(nèi)血腫和膽漏，對(duì)疑有肝內(nèi)膽管損傷者應(yīng)常規(guī)放置T管或術(shù)后鼻膽管引流，以防止術(shù)后感染或膽漏。②對(duì)于肝右后葉損傷手術(shù)處理顯露困難，術(shù)中應(yīng)充分顯露肝臟，必須將右側(cè)肝臟周圍的韌帶和粘連充分分離以利顯露。③建立通暢有效的引流非常重要，有時(shí)關(guān)系到治療的成敗。手術(shù)后，肝周圍建立通常的引流可防止術(shù)后膽漏、積血、積液而并發(fā)感染，是最有效的方法。

3.4 合并傷處理 外傷所致的肝損傷，由于受傷方式不一，造成肝損傷程度也不一樣。且常因全身合并多發(fā)傷，給治療帶來(lái)困難，所以，一定要注意探查腹腔內(nèi)合并傷。本組有2例肝損傷的同時(shí)，1例合并有脾挫傷、胰腺損傷。另1例合并脾腎破裂、十二指腸球部破裂。本組3例嚴(yán)重多發(fā)性的肋骨骨折伴血?dú)庑亍⒎未靷?。多段多發(fā)性肋骨骨折，常因反常呼吸，影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定，所以正確處理合并傷至關(guān)重要。在搶救室應(yīng)按胸-腹-腦-四肢脊柱程序進(jìn)行。有文章認(rèn)為，外傷所致的肝損傷常合并嚴(yán)重的多臟器損傷。這是死亡率高的主要原因，因此，我們要引起足夠的重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 裘法祖.外科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：410.

[2] Feliciano DV. surgery for liver trauma. Surg clin North Am，1989，69（2）：273-284.

[3] 黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：98-102.