閆文姬，羅小洋，楊云生，郭明洲

1.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853;2.江西省豐城市中醫(yī)院消化科

淀粉樣變性是因淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積在血管管壁及組織和器官中引起的疾病，可為遺傳性或獲得性、局部性或系統(tǒng)性病變。其病變可廣泛、累及器官多、臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，誤診率較高。當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積于肝臟而導(dǎo)致肝臟病理改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，稱之為肝淀粉樣變性，發(fā)生率更低，診斷更加困難。我院1997-2011年共收治肝淀粉樣變性患者7例，現(xiàn)總結(jié)其臨床特點(diǎn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1997-2011年共收治確診的肝淀粉樣變性患者7例。其中男5例，女2例，年齡43～66歲。所有患者均符合以下條件:① 既往無明確肝臟病史，無大量飲酒史，并均排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝感染，自身抗體陰性。②臨床表現(xiàn)為腹脹、納差、乏力、體質(zhì)量減輕(消瘦)、肝腫大。所有化驗(yàn)項(xiàng)目均在我院檢驗(yàn)科和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，彩超在我院超聲放射科，CT、核磁分別在我院CT室和MRI中心，肝腎穿刺活檢組織病理檢查及特異性組織學(xué)染色在我院病理科。

1.2 活檢病理 7例患者最后確診均通過肝穿和/或腎穿組織病理檢查及剛果紅染色。5例行肝穿，3例行腎穿，其中1人肝穿、腎穿均作。診斷標(biāo)準(zhǔn):活檢組織光鏡下觀察，HE染色淀粉樣物質(zhì)呈粉紅色;全部剛果紅染色呈磚紅色;并在偏光顯微鏡下觀察到綠色雙折射物質(zhì)時(shí)方確診為淀粉樣變性。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及體征 7例患者均有腹脹、納差、乏力、體質(zhì)量減輕(消瘦)、肝腫大，其中肝腫大癥狀最為顯著，可達(dá)肋下10 cm、劍突下10 cm。5例有心臟受累(心臟超聲示心房、心室增大)，3例甲狀腺腫大，2例舌體肥厚，2例腹水，2例雙下肢浮腫，1例脾腫大，1例黃疸，1例充血性心力衰竭。7例患者中2例有高血壓病史，2例有糖尿病病史(見表1)。

表1 7例肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)Tab 1 Clinical features of seven cases of liver amyloidosis

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例患者均有堿性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)明顯升高、低蛋白血癥、蛋白尿、高脂血癥，其中有患者的ALP高達(dá)837.3 U/L;7例患者丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正?；蜉p度升高;1例患者膽紅素升高明顯(以直接膽紅素升高為主)，并伴血小板升高(見表2)。

表2 7例肝淀粉樣變性患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab 2 Laboratory test results of seven cases of liver amyloidosis

2.3 其他檢查 5例患者行骨髓穿刺檢查均示骨髓增生性改變。最后確診均通過肝穿和/或腎穿活體組織病理檢查及剛果紅染色。其中5例行肝穿，病理為肝細(xì)胞及網(wǎng)狀支架間見大量粉紅色淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，判定為肝淀粉樣變性，3例行腎穿，病理見大量粉紅色淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，判定為腎淀粉樣變性(1人肝穿、腎穿均做)。其中4例患者根據(jù)臨床癥狀還做了其他部位活檢(十二指腸、空腸、腹膜后淋巴結(jié)、咽后壁)，病理也檢出淀粉樣變性(見表3)。

表3 7例肝淀粉樣變性患者活檢部位及陽性率Tab 3 Biopsy site and positive rate of seven cases of liver amyloidosis

3 討論

肝淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分，尸檢資料報(bào)道淀粉樣變性肝受累達(dá)70%［1］。淀粉樣物質(zhì)主要沉積在肝臟網(wǎng)狀纖維、組織間隙或血管壁。現(xiàn)已證明，至少有25種蛋白［2］可作為前體蛋白引起淀粉樣變性。患者主要集中在40歲以上人群［3］，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，罕見且缺乏特異性，常常被誤診。本文7例患者均＞40歲，且來本院之前因多種癥狀就診過許多大醫(yī)院，均未確診此病。

肝淀粉樣變性常見的臨床表現(xiàn)可分為三個(gè)方面:(1)一般表現(xiàn):腹脹、納差、乏力、消化不良、體質(zhì)量減輕等，均為非特異性。本文中7例患者均有以上表現(xiàn)。提示我們對(duì)于查不出病因的消化系統(tǒng)癥狀也應(yīng)有所警惕。(2)肝臟相關(guān)表現(xiàn):肝大、脾大、黃疸、肝掌和蜘蛛痣等，極少數(shù)可有肝破裂。肝臟體積增大最為常見，也往往增大顯著，據(jù)報(bào)道，肝淀粉樣變性患者中肝大占80% ～90%［3］。在本文中，7例均有肝大，有患者可達(dá)劍突下10 cm，肋下10 cm。(3)肝外淀粉樣變性:肝淀粉樣變性患者大多有肝外受累，腎臟、心臟受累十分常見，在系統(tǒng)性淀粉樣變性患者中腎臟受累國外報(bào)道30%［3］，國內(nèi)報(bào)道 50%［4］，本文中 7 例患者均有蛋白尿，其中3例腎功能不全患者的穿刺活檢病理均見淀粉樣變性。另外心臟也是常常受累的器官，本文中有5例患者見超聲心動(dòng)圖室壁增厚、心電圖異常等表現(xiàn)。有1例患者出現(xiàn)了充血性心衰。故提示我們?nèi)绻祟惢颊叱霈F(xiàn)以下心臟表現(xiàn)應(yīng)高度警惕，如超聲心動(dòng)圖證實(shí)有左房大、左室壁增厚、室壁僵硬及射血分?jǐn)?shù)降低，且排除了高血壓、高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化。除此之外，甲狀腺及舌受累也不少見。

肝淀粉樣變性常伴ALP、GGT的顯著增高，國外報(bào)道中肝淀粉樣變性患者ALP、GGT升高達(dá)94.7%(18/19)［5］。尤其是堿性磷酸酶進(jìn)行性升高可能代表肝臟有侵犯［6］。本文中7例患者均伴有ALP、GGT的顯著增高(其中有患者的 ALP高達(dá)837.3 U/L)，而ALT和AST僅見輕度增高或正常，可幫助我們與其他肝臟疾病鑒別。有學(xué)者認(rèn)為，新發(fā)的高膽固醇血癥可能為早期肝淀粉樣變性的一個(gè)表現(xiàn)［7］，在腎功能正常的患者中有提示作用(腎臟疾病可致膽固醇升高)。本文7例患者均伴有高膽固醇血癥，其中3例有腎功能不全。此外，血小板升高在肝淀粉樣變性中也不少見，原因?yàn)榈矸蹣幼冃詫?dǎo)致脾吞噬血小板的功能減弱。血小板明顯升高、總膽紅素超過34 μ mol/L提示肝功能嚴(yán)重受損，預(yù)后不良，本文中有1例有此表現(xiàn)，且伴充血性心衰。

肝淀粉樣變性患者住院時(shí)，通常被考慮的診斷是肝腫瘤、酒精性肝病、肝血管病變、腎病綜合征等。有觀點(diǎn)表明，對(duì)原因不明的肝大、舌大、頑固腹瀉、消化道出血、大量蛋白尿、充血性心力衰竭、胸腔積液、體位性低血壓、肢體麻木以及有乏力、消瘦的患者，尤其是40歲以上者都應(yīng)考慮淀粉樣變性［8］。綜上分析，對(duì)于臨床上有不明原因的肝大，ALP、GGT明顯升高，低蛋白血癥，高脂血癥，腹水，大量蛋白尿的患者，在綜合評(píng)估后有必要做肝臟、腎臟的活體組織病理檢查及特異性組織學(xué)染色(剛果紅染色)，以明確診斷。穿刺活檢存在一定風(fēng)險(xiǎn)，國外報(bào)道肝穿刺活檢后出血率為4%(其中2%需輸血治療)［7］，也有穿刺中致死報(bào)道。若患者狀況極差，考慮穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，還可以通過皮下脂肪組織抽吸活檢、骨髓活檢、直腸活檢及其他組織活檢亦可發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性，如本文中亦有患者經(jīng)咽后壁活檢、十二指腸、空腸活檢和腹膜后淋巴結(jié)活檢等進(jìn)一步證實(shí)淀粉樣變性診斷。因?yàn)楦蔚矸蹣幼冃允侨淼矸蹣幼冃缘囊徊糠?，?duì)于肝臟癥狀表現(xiàn)明顯，高度懷疑肝淀粉樣變性且存在出血或肝破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可退而求其次，考慮其他部位活檢。當(dāng)然，在患者基本狀況允許下，肝本身穿刺活檢仍是做出此項(xiàng)診斷的最有力證據(jù)。

淀粉樣變性的治療主要通過減少前體蛋白的合成和對(duì)癥支持治療［9-10］。本病的預(yù)后主要取決于患者的治療時(shí)機(jī)和病變類型，早期診斷可以幫助我們有效地治療和避免器官功能進(jìn)行性惡化［11］。只有掌握這個(gè)疾病的臨床特點(diǎn)，積極做相應(yīng)的檢查，才能及早為患者做出正確的診斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療。

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