鄭寶榮 ，王 強(qiáng) ，劉建實(shí) ，張 煒 ，江 力 ，王聯(lián)群

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市胸科醫(yī)院心外一科，天津300051）

食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室間隔缺損是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開展起來(lái)治療室間隔缺損（VSD）的新方法[1]，一方面避免了體外循環(huán)、減少了手術(shù)的創(chuàng)傷性，另一方面減少了內(nèi)科介入封堵VSD長(zhǎng)期暴露于X射線下的缺點(diǎn)[2]。因此，應(yīng)用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵方法治療室間隔缺損，將很可能改變這一最常見先天性心臟病種的治療模式。同時(shí)相對(duì)于內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)，本方法不需在血管腔內(nèi)置入較長(zhǎng)的導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲，減少了損傷血管內(nèi)膜的危險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單易行、更為準(zhǔn)確；術(shù)中也無(wú)需進(jìn)行放射線照射。更重要的是整個(gè)過(guò)程完全在實(shí)時(shí)食道超聲顯像系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行，安全可靠。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)不適合該方法或者治療失敗，可以直接延長(zhǎng)切口改為傳統(tǒng)體外循環(huán)下（CPB）手術(shù)，無(wú)需另作切口，或從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，在保證患兒得到有效治療的前提下，最大程度地保證了患兒的安全。筆者應(yīng)用一種新型短輸送系統(tǒng)，經(jīng)胸微創(chuàng)小切口在經(jīng)TEE引導(dǎo)下，將封堵器直接安置于VSD部位，封堵VSD，取得了非常良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2010年1月-2011年12月，我院連續(xù)為39例室間隔缺損患兒在TEE引導(dǎo)下應(yīng)用短輸送裝置經(jīng)胸部小切口非CPB下行封堵術(shù)，其中膜周部VSD 37例，肌部VSD 2例。39例中男13例，女 26例；年齡 6個(gè)月 ～6歲，平均（2.8±0.8）歲；體質(zhì)量 5.8～23 kg，平均（14.71±1.98）kg，X線心胸比值0.40～0.68，平均0.52±0.03。29例合并輕-中度肺動(dòng)脈高壓，左房左室擴(kuò)大。X線胸片均提示肺血增多或者肺明顯充血，26例心影向左下擴(kuò)大。心電圖提示27例電軸左偏。18例心臟超聲顯示輕到中度三尖瓣返流，8例顯示輕度二尖瓣返流，經(jīng)胸超聲測(cè)量VSD直徑3～11mm。其中3例VSD邊緣緊鄰主動(dòng)脈瓣環(huán)。

1.2 手術(shù)方法 所有操作均在手術(shù)室內(nèi)完成，患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，放置TEE（飛利浦iE33），先經(jīng)TEE多切面觀察VSD位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，依據(jù)經(jīng)食道超聲結(jié)果選擇合適的封堵器。經(jīng)患者胸骨下端2.5～3.5 cm縱行小切口手術(shù)。切開心包，懸吊心包，暴露右心室表面，避開冠脈血管，手指輕觸右室前壁，確定震顫最明顯部位，用鑷子輕壓該處，如TEE提示該處與VSD距離最近、角度最小時(shí)即可確定為穿刺點(diǎn)，帶墊片褥式縫合l針；在TEE引導(dǎo)下，套管針穿刺右心室游離壁，退出針芯后置入導(dǎo)引鋼絲，實(shí)時(shí)行TEE監(jiān)測(cè)，導(dǎo)引鋼絲經(jīng)右心室腔穿過(guò)VSD進(jìn)入左心室腔（圖1）。沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管，通過(guò)VSD到達(dá)左心室腔，建立輸送軌道，然后將帶有封堵器的裝載鞘管對(duì)接輸送鞘管，在TEE監(jiān)測(cè)下推送并釋放出封堵器左盤面，回撤整個(gè)鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面后，再釋放封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面。TEE證實(shí)封堵器位置良好，輕輕推拉試驗(yàn)無(wú)移位，確認(rèn)無(wú)移位，無(wú)殘余分流，未引起主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣功能障礙，心律正常后釋放封堵器（圖2）。對(duì)于靠近主動(dòng)脈瓣環(huán)的VSD選擇偏心傘，釋放中由TEE監(jiān)測(cè)避免嵌壓瓣膜組織。釋放封堵器后，撤出輸送裝置。魚精蛋白中和肝素，常規(guī)縫合切口。

1.3 術(shù)后隨訪 全部病例均獲得隨訪，出院后1周，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，其后每6個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括詳細(xì)了解病史、復(fù)查凝血常規(guī)、行經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸部X線片檢查，少數(shù)病人帶動(dòng)態(tài)心電圖觀察。觀察封堵器位置是否固定，有無(wú)殘余分流、瓣膜返流情況及是否有心律失常。所有病兒術(shù)后服用阿司匹林3mg/（kg·d），維持6個(gè)月。

2 結(jié)果

39例患者中有37例（95%）封堵成功，35例1次封堵成功，2例術(shù)中更換封堵器，1例同時(shí)應(yīng)用2枚封堵器；封堵器平均大小7 mm（4～10 mm），無(wú)死亡發(fā)生。2例改為CPB手術(shù)治療。封堵成功的37例患者中有34例（91.9%）采用對(duì)稱封堵器，3例（8.1%）采用偏心封堵器。術(shù)后即刻用TEE監(jiān)測(cè)，2例存在輕微三尖瓣殘余分流，2例發(fā)生新的微量至輕度三尖瓣返流，但所有術(shù)前存在三尖瓣返流患者無(wú)返流加重，未出現(xiàn)三尖瓣狹窄，未影響主動(dòng)脈瓣，無(wú)完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。術(shù)后所有患者均在6 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管，絕大多數(shù)患者3～5 d出院。術(shù)中改為常規(guī)CPB手術(shù)2例（5%），1例術(shù)中證實(shí)室間隔缺損為多發(fā)破口，1例反復(fù)多次更換封堵器型號(hào)，型號(hào)過(guò)小則有室缺殘余分流，型號(hào)過(guò)大則出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，最終改為體外手術(shù)。

封堵成功的37例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月（18.3月±6.6月）。隨訪期間2例原有輕微VSD殘余分流者分流全部消失；2例術(shù)后發(fā)生輕微或輕度三尖瓣返流全部減輕；2例有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者，經(jīng)激素治療一周后，1例恢復(fù)正常，另1例無(wú)變化，但均無(wú)臨床癥狀。所有患者未出現(xiàn)新的二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣返流，無(wú)血栓和溶血，封堵器位置良好。心腔均有不同程度縮小，手術(shù)切口隱蔽，基本不影響美觀。

3 討論

VSD傳統(tǒng)手術(shù)方法是在體外循環(huán)下行VSD修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，而且手術(shù)傷口大，影響美觀[3]。近年來(lái)，隨著介入治療器械和技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)內(nèi)科介入封堵VSD越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，成為外科手術(shù)之外VSD的又一治療策略。內(nèi)科介入封堵的局限性在于受VSD患兒的年齡和體質(zhì)量的限制，而且醫(yī)生和患兒都會(huì)暴露在X射線下[4-6]。

適合封堵治療的VSD類型主要為直徑<10mm的膜部VSD和肌部VSD[7]。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)VSD的位置及大小的認(rèn)識(shí)是判斷是否適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的主要依據(jù)[6]。通過(guò)新型短輸送裝置直接將封堵器放在VSD部位，避免了外科手術(shù)劈開胸骨、體外循環(huán)等缺點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程短，也顧及切口美容效果，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。相對(duì)于內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵，食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)相對(duì)不受患者年齡和體質(zhì)量的限制。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)治療無(wú)須經(jīng)過(guò)外周血管，因而不受血管細(xì)小的影響；本組最小病例年齡6個(gè)月，最低體質(zhì)量5.8 kg，這在目前經(jīng)皮介入封堵VSD治療中是無(wú)法逾越的障礙。

經(jīng)血管介入治療3周歲以下的膜周部VSD術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高[8]。膜周部VSD后下緣即是房室束及其分支行走通過(guò)之處。Milo等[9]認(rèn)為房室束可距缺損邊緣僅2～4mm，左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)。因此無(wú)論是外科修補(bǔ)還是介入封堵膜周部VSD，都可能引起傳導(dǎo)阻滯[10]。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是內(nèi)科介入封堵的主要并發(fā)癥。本組2例患者術(shù)后發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例恢復(fù)正常，另1例無(wú)變化，但無(wú)臨床癥狀，效果明顯優(yōu)于內(nèi)科介入。瓣膜返流和殘余分流也是經(jīng)皮介入封堵術(shù)的常見并發(fā)癥之一，封堵器型號(hào)選擇過(guò)大，常常導(dǎo)致瓣膜返流，當(dāng)然這也和經(jīng)胸超聲對(duì)VSD大小判斷不準(zhǔn)確相關(guān)，而在TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵，則是在左室長(zhǎng)軸、短軸、四腔心等多切面、多角度反復(fù)測(cè)量，而且術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)瓣膜情況，如果封堵器釋放后出現(xiàn)瓣膜返流和殘余分流，可以更換封堵器型號(hào)，方便，快捷。

就目前臨床實(shí)際應(yīng)用情況來(lái)看，經(jīng)胸介入封堵術(shù)封堵VSD的適應(yīng)征在不斷放寬，但是由于VSD解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，尤其是膜周部VSD鄰近主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣或傳導(dǎo)束，筆者仍然堅(jiān)持干下型VSD、主動(dòng)脈瓣無(wú)邊、三尖瓣隔瓣無(wú)邊的膜周部VSD，禁止行經(jīng)胸介入封堵術(shù)[7]。目前，該技術(shù)尚有待于5年甚至更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。經(jīng)TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD是心臟外科的重大進(jìn)步[11]，一定要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌證，必將為更多的患者帶來(lái)福音。

TEE引導(dǎo)短輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD，是一種相對(duì)簡(jiǎn)單有效的治療方法，操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間更短，同時(shí)避免體外循環(huán)對(duì)生理功能的損害，避免X射線輻射，基本不影響美觀，對(duì)于內(nèi)科介入封堵治療的并發(fā)癥，如房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜返流、血栓栓塞、外周血管損傷等問(wèn)題，外科微創(chuàng)介入封堵治療VSD的優(yōu)越性更值得期待。但由于該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用時(shí)間和隨訪時(shí)間均較短，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是后期心律失常、心室功能狀態(tài)、瓣膜情況尚待密切觀察和評(píng)價(jià)。因此我們?nèi)员３种?jǐn)慎的態(tài)度，防止手術(shù)適應(yīng)征的盲目擴(kuò)大。由于該組病例例數(shù)有限，如何提高在TEE指導(dǎo)下，經(jīng)心臟右室表面穿刺、封堵VSD成功率，有待進(jìn)一步提高技術(shù)方法，增加病例和隨機(jī)研究。隨著雜交手術(shù)室的出現(xiàn)，相信該技術(shù)的應(yīng)用范圍會(huì)越來(lái)越廣。

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