劉芳宜 朱麗明方秀才& 常 敏陳 衛(wèi)王智鳳 史麗麗 徐 濤

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科1（100730） 心理醫(yī)學科2中國醫(yī)學科學院 基礎醫(yī)學研究所 流行病及統(tǒng)計學系3

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是臨床上最常見的功能性胃腸病之一，隨著“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的發(fā)展和對“腦-腸軸”認識的深入，心理-社會因素在FD發(fā)病中的作用顯得愈發(fā)重要。FD軀體癥狀與心理障礙的因果關系尚無定論，但已證實抗焦慮抑郁治療能有效緩解FD患者的情緒、睡眠和消化癥狀[1,2]，客觀評估FD患者的心理狀態(tài)對理解消化不良癥狀的產(chǎn)生機制、指導選擇抗焦慮抑郁治療、客觀評估療效均具有重要意義。

漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）由Hamilton等于1960年編制，具有良好的信度和效度，已被廣泛用于功能性胃腸病患者精神心理狀態(tài)的測評和相關臨床研究[3]，但需由接受過專門培訓的醫(yī)師在與患者的交談中進行綜合評定。在我國，由于人員和時間限制，實際臨床工作中更廣泛使用Zung焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）了解患者的精神心理狀態(tài)。此外，功能性胃腸病羅馬Ⅲ委員會為臨床篩查功能性胃腸病患者是否存在精神心理問題，專門編制了一套心理社會警報問卷（Rome Ⅲ psychosocial alarm questionnaire，RPAQ）[4]，目前尚缺乏對RPAQ驗證的報道。本研究通過比較上述三種量表對FD患者焦慮、抑郁狀態(tài)檢出的一致性和差異，旨在為臨床工作和研究選擇合適的測評工具提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選取2008年11月～2010年4月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科就診的FD患者，診斷符合羅馬Ⅲ標準。所有患者均符合以下4項中任1項：①餐后飽脹不適，至少2 d/周；②早飽感，無法完成平常餐量的進食，至少2 d/周；③中等程度以上的中上腹疼痛，至少1 d/周；④中等程度以上的中上腹燒灼樣感，至少1 d/周。病程至少6個月，且近3個月符合以上診斷標準。所有患者近1年內(nèi)經(jīng)糞便常規(guī)和潛血試驗、血液生化、腹部超聲、胃鏡等檢查明確排除器質(zhì)性、代謝性疾病。以上4項癥狀中至少有1項為重度且每日均有發(fā)作者定義為重度FD。

二、研究方法

所有患者完成FD癥狀問卷調(diào)查，并同時接受HAMA和 HAMD他評、SAS和 SDS、RPAQ自評。HAMA、HAMD由一名接受過專門培訓的消化內(nèi)科醫(yī)師完成，SAS、SDS和RPAQ由患者獨立填寫。

HAMA≥14分、SAS＞50分判定為焦慮，HAMA≥21分為中重度焦慮；HAMD≥17分、SDS＞50分為抑郁，HAMD≥24分為中重度抑郁。在RPAQ中，對“近1周內(nèi)是否感到‘緊張或易激動’？、近1周內(nèi)是否感到‘沮喪或情緒低落’？”問題的回答為“絕大多數(shù)時間”或“很多時間”時，分別判定為焦慮和抑郁。

分別計算 SAS與 HAMA、RPAQ與 HAMA、SDS與HAMD、RPAQ與HAMD檢出結(jié)果的總符合率，符合率（%）=兩種量表判斷結(jié)果相同的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

采用Epidata 3.02進行數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入134例FD患者，其中男35例，女99例，平均年齡為（45.8±11.8）歲。重度 FD 55 例，輕中度FD 79例。

二、三種量表對FD患者焦慮和抑郁的檢出率比較

HAMA對FD患者焦慮的檢出率為72.4%（97/134），明顯高于 SAS（24.6%，33/134）和 RPAQ（31.3%，42/134）（P＜0.05）。 在 HAMA 檢出的 97 例焦慮患者中，31例（32.0%）SAS自評有焦慮，RPAQ為37例（38.1%），分別占兩種量表檢出焦慮病例的93.9%和88.1%。

HAMD對FD患者抑郁的檢出率為47.0%（63/134），與 SDS 相比無明顯差異（44.0%，59/134）（P＞0.05），但明顯高于 RPAQ（20.9%，28/134）（P＜0.05）。在 HAMD檢出的 63例抑郁患者中，43例（68.3%）SDS自評有抑郁，RPAQ為 21例（33.3%），分別占兩種量表檢出抑郁病例的72.9%和75.0%。

SAS與HAMA、RPAQ與 HAMA、SDS與HAMD、RPAQ與HAMD檢出結(jié)果的總符合率分別為49.3%、51.5%、73.1%和63.4%。

三、三種量表對不同程度FD患者焦慮和抑郁的檢出率比較

重度FD患者往往合并更明顯的心理問題。HAMA對重度FD患者焦慮的檢出率為83.6%，明顯高于輕中度FD患者（P=0.015），而SAS和RPAQ對重度和輕中度患者的焦慮檢出率無明顯差異。三種量表對重度FD患者的抑郁檢出率均明顯高于輕中度 FD 患者（P<0.05）（見表 1）。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，在HAMA檢出的合并焦慮的46例重度FD患者中，SAS僅檢出15例（32.6%），RPAQ檢出21例（45.7%）。HAMD檢出的合并抑郁的35例重度FD患者中，SDS和RPAQ分別檢出32例（91.4%）和 18例（51.4%）。

對輕中度FD患者，在HAMA檢出的51例焦慮患者中，SAS和RPAQ分別檢出18例（35.3%）和21例（41.2%）；在HAMD檢出的28例抑郁患者中，SDS和RPAQ分別檢出27例（96.4%）和10例（35.7%）。

四、三種量表對不同程度焦慮、抑郁患者檢出率的比較

在HAMA檢出的97例焦慮患者中，輕度38例，中重度59例。以HAMA作為識別焦慮的“金標準”，SAS對FD患者合并的輕度和中重度焦慮的漏檢率分別為84.2%和57.6%，RPAQ漏檢率分別為68.4%和57.6%。

在HAMD檢出的63例抑郁患者中，輕度41例，中重度22例。以HAMD作為識別抑郁的“金標準”，SDS對FD患者合并的輕度和中重度抑郁的漏檢率分別為34.1%和27.3%，RPAQ漏檢率分別為73.2%和54.4%。

五、SAS、SDS和RPAQ的理想界值

分別以HAMA、HAMD作為識別焦慮、抑郁的標準，繪制SAS、SDS的ROC工作曲線，兩者的理想界值分別為42分和48.5分，可分別將焦慮和抑郁的檢出率提高至75.3%和79.4%。

將RPAQ中對有關焦慮、抑郁問題的回答選擇“有時”也作為判定為焦慮或抑郁指標，可將焦慮和抑郁的檢出率提高至76.3%和77.8%。

討 論

精神心理因素對FD發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的影響已日益受到關注。FD患者焦慮、抑郁等精神心理癥狀評分顯著高于正常人群[5,6]，功能性胃腸癥狀可能是精神心理障礙的軀體化表現(xiàn)，而軀體化癥狀又加重了患者的精神心理障礙[7]。如未能及時發(fā)現(xiàn)并有效干預這些精神心理問題，不利于FD癥狀的緩解。快速準確甄別FD患者是否合并精神心理異常，使患者理解精神心理因素對癥狀的影響，并給予有效的心理疏導或抗焦慮抑郁治療，可有助于FD的治療。

焦慮、抑郁是精神心理障礙最常見的表現(xiàn)形式，對非精神科疾病患者合并的焦慮和抑郁的評定目前廣泛使用癥狀量表，如以SAS、HAMA評定焦慮，SDS、HAMD評定抑郁，可評估癥狀的嚴重程度、觀察病情并評價療效。

HAMA、HAMD屬他評量表，其中HAMD能測量遲滯癥狀，亦適合文盲和癥狀嚴重的患者，具有很好的信度和效度，為評價療效的最佳量表[8]。但他評量表需由接受過專門培訓的醫(yī)師在與患者面對面的訪談中進行綜合評定，訪談要求較為寬松的時間和較為安靜的場所，這在很大程度上限制了他評量表在臨床工作中的應用。采用不同量表對FD伴發(fā)焦慮、抑郁的檢出結(jié)果存在較大差異[9～11]，目前尚缺乏對幾種常用量表進行比較的研究。

本研究中，SAS對FD患者焦慮的檢出率明顯低于HAMA，亦低于李巖等[12]研究的SAS焦慮檢出率。SAS對重度FD患者合并焦慮的檢出率明顯低于 HAMA（27.3%對 83.6%，P＜0.05），SAS 對 FD 患者合并的中重度焦慮漏檢率為57.6%。進一步分析造成這種差異的原因：①將HAMA和SAS中各個問題進行分類，發(fā)現(xiàn)兩種量表同時涉及精神性焦慮（包括緊張感、害怕感、擔心、不安等）、軀體性焦慮（運動系統(tǒng)、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿和自主神經(jīng)系統(tǒng)等）和睡眠障礙等三個方面的問題。FD患者在回答自評問題時可能更傾向于關注胃腸道癥狀，而非精神性或其他軀體性焦慮的表現(xiàn)。②與SAS相比，HAMA還關注患者的認知功能、抑郁心境和會談時的行為表現(xiàn)3個問題。如不計算“會談時的行為表現(xiàn)”一題得分，能被HAMA篩查出的97例焦慮患者將減少至91例，而其中能被SAS篩查出的31例患者僅減少1例；如不計算“認知功能”、“抑郁心境”和“會談時的行為表現(xiàn)”這3個問題分值，能被HAMA篩查出的患者將減至74例（減少了23.7%），而SAS僅減少2例。由此可見，這3個問題在HAMA對焦慮的篩查中起有比較重要的作用，而SAS對焦慮的篩查不夠全面。③通過對兩種量表所含問題的逐一比對，發(fā)現(xiàn)對相同問題的描述，HAMA的題干較SAS更為詳細。如對胃腸道癥狀，HAMA的題干中包括了吞咽困難、噯氣、各種形式的消化不良、腸鳴、腹瀉、便秘以及體質(zhì)量減輕等癥狀，而SAS僅詢問患者“是否因為胃痛和消化不良而苦惱”。本研究將每例患者在這一題上所得的分數(shù)占總分的百分比進行比較，發(fā)現(xiàn)HAMA的評分明顯高于SAS（P＜0.05）。④行HAMA時，醫(yī)師在評估時可根據(jù)患者的表述進一步提問，增加了由醫(yī)師通過觀察患者在交談時行為動作的評分，使對患者焦慮狀態(tài)的測評更全面和客觀。

表1 三種量表對不同程度FD患者焦慮、抑郁檢出率的比較n（%）

SDS對FD患者抑郁的檢出率與HAMD相仿，檢出結(jié)果的總符合率在可接受范圍（＞70%），SDS對FD患者合并的輕度和中重度抑郁的漏檢率分別為34.1%和27.3%。造成這種差異的主要原因可能與導致SAS和HAMA對焦慮檢出率差異的原因相似。

根據(jù)ROC工作曲線，SAS、SDS的理想界值分別為42分、48.5分，雖可提高自評量表對FD患者焦慮、抑郁的檢出率，但需注意的是，在檢出率相近的情況下，自評量表和他評量表能檢出的個體依然存在差異，對檢出個體的一致性更為重要。這使自評量表作為臨床研究，特別是作為療效評價指標受到了較大程度的限制。

RPAQ建議當患者對有關焦慮和抑郁問題的回答為“很多時間”時，醫(yī)師應就精神心理問題與患者進行討論并采取適當措施或建議患者至精神心理科會診；當回答為“絕大多數(shù)時間”時，提示患者的精神心理問題比較嚴重，醫(yī)師應親自對患者進行治療或轉(zhuǎn)診至精神心理?？?。本研究中，將RPAQ中回答為“絕大多數(shù)時間”和“很多時間”作為初步判斷焦慮、抑郁的指標，其檢出率均明顯低于他評量表。即使將患者的回答為“有時”也作為判斷標準，其對FD患者焦慮和抑郁的篩查率僅提高至75%左右。由此可見，在我國，將RPAQ作為篩查量表，可能會漏檢相當部分患者的精神心理問題。

功能性胃腸?。ò‵D）患者合并精神心理問題十分普遍，不同量表對FD患者焦慮、抑郁檢出率存在較大差異，充分理解造成這些差異的原因?qū)χ笇пt(yī)師在實際工作中根據(jù)不同的臨床實踐和研究目的，選擇更適宜的量表，結(jié)合疾病與患者的實際情況解讀量表測評結(jié)果，具有重要指導意義。本研究發(fā)現(xiàn) HAMA/HAMD較 SAS/SDS、RPAQ更易發(fā)現(xiàn)FD患者合并的焦慮、抑郁狀態(tài)，其檢出率差異可能與量表不同的構(gòu)成有關。但該結(jié)論有必要行進一步研究證實。對功能性胃腸病合并精神心理問題還需行更深入的研究，探索其消化癥狀與心理表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系和相互影響，建立準確測評精神心理問題的指標，為臨床更有效地診斷治療這類疾病提供參考。

1 王敏,王嬙,劉麗珍.黛力新治療功能性消化不良的臨床觀察[J].臨床消化病雜志,2009,21(4):215-216.

2 朱麗明,常敏,黃丹,等.米氮平治療功能性消化不良療效評價[J].臨床消化病雜志,2011,23(2):71-72.

3 M?ller HJ.Standardised rating scales in psychiatry:methodological basis,their possibilities and limitations and descriptions of important rating scales[J].World J Biol Psychiatry,2009,10(1):6-26.

4 Drossman DA.柯美云,方秀才譯.羅馬Ⅲ：功能性胃腸病[M].北京:科學出版社,2008:831-834.

5 高彥,陳繩武,藍宇.功能性消化不良患者的心理健康狀況調(diào)查[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(16):1311-1312.

6 左國文,覃江,梁列新,等.個性、精神心理因素對功能性消化不良的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報,2004,21(3):344-346.

7 曹佳懿,侯曉華.功能性消化不良與精神心理因素[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(7):538-540.

8 中華醫(yī)學會.抑郁障礙防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2007:31-32.

9 郭冬梅.功能性消化不良的精神因素分析及抗抑郁焦慮治療的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(6):825-827.

10 李苑,徐飚,欒榮生,等.FD和IBS病人中抑郁、焦慮患病率及其影響因素[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2006,33(1):30-32.

11 安雅萍,安惠霞,李書平,等.三種量表對FD患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量的評價[J].寧夏醫(yī)學雜志,2009,31(8):720-721.

12 李巖,王學清,張寧,等.功能性消化不良患者抑郁及焦慮狀況分析[J].中華消化雜志,2005,25(7):428-429.