王維達(dá) 方秀才* 朱麗明 費貴軍 吳 東 王智鳳 柯美云

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(100730）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）主要表現(xiàn)為腹痛、腹部不適和排便習(xí)慣的改變[1]，高達(dá)67%的IBS患者可于餐后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重[2]。在長期應(yīng)對IBS癥狀的過程中，多數(shù)患者會采取減餐方式，53.78%的患者傾向于剔除奶制品，21.34%的患者認(rèn)為避免高蛋白飲食對改善癥狀有效[3]，但上述措施可能導(dǎo)致膳食結(jié)構(gòu)不均衡，甚至出現(xiàn)亞臨床蛋白營養(yǎng)不良[4]。本研究旨在初步調(diào)查誘發(fā)或加重IBS癥狀的食物因素和飲食行為，了解飲食因素在IBS發(fā)病中的作用，以探討IBS患者自行飲食調(diào)整的策略。

對象與方法

一、研究對象

納入2011年2月～5月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診符合羅馬Ⅲ診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者。所有患者近1年內(nèi)行相關(guān)檢查（包括血尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、血沉和CRP、結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸、腹部超聲等）排除腸道器質(zhì)性疾病、結(jié)締組織病和代謝性疾病等。

二、研究方法

采用本課題組自行編制的IBS癥狀與飲食關(guān)系調(diào)查問卷了解以下情況。

1.人口統(tǒng)計學(xué)資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、職業(yè)、文化程度、勞動強度、家庭經(jīng)濟狀況等。

2.IBS的主要癥狀：包括患者正常情況下的排便次數(shù)、糞便性狀，平素有無腹痛和（或）腹部不適，排便前是否出現(xiàn)腹痛和（或）腹部不適或癥狀有無加重，腹痛和（或）腹部不適時排便次數(shù)是否改變、糞便性狀是否改變，排便后腹痛和（或）腹部不適是否改善、改善的程度和改善所需的時間，女性患者詢問腹痛和（或）腹部不適與月經(jīng)的關(guān)系。IBS病程按“≥6個月、≥12個月、X年”記錄。

3.IBS癥狀發(fā)作與飲食的關(guān)系：詢問患者的飲食習(xí)慣，包括主食種類、葷素搭配、水果蔬菜等膳食纖維的攝入、水產(chǎn)品、肉類、豆制品等主要蛋白質(zhì)來源，辛辣、油膩、生冷等特殊飲食習(xí)慣，可樂、咖啡、濃茶等的攝入；回顧性調(diào)查引發(fā)患者腸道癥狀的食物誘因和（或）飲食習(xí)慣，收集患者在病程中與飲食相關(guān)的應(yīng)對方法。

對問卷調(diào)查中“下述食物是否誘發(fā)和（或）加重腹部癥狀？”回答為“有時誘發(fā)”和“經(jīng)常誘發(fā)”者設(shè)定為陽性響應(yīng)，對候選食物作為誘因行多重響應(yīng)頻數(shù)分析，計算每位患者可誘發(fā)和（或）加重IBS癥狀的食物個數(shù)。

將問卷調(diào)查中“腹部癥狀發(fā)作和（或）加重時下述方法能夠使您的癥狀好轉(zhuǎn)？”回答為“有時”和“經(jīng)?！闭?，設(shè)定為陽性響應(yīng)，對候選緩解手段行多重響應(yīng)頻數(shù)分析，計算每位患者緩解IBS癥狀的飲食手段。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計方法，計算均值和中位數(shù)。IBS相關(guān)食物誘因/飲食習(xí)慣的分析采用多重響應(yīng)頻數(shù)分析。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入58例IBS患者，其中男37例，女21例，年齡 22～72 歲，平均（43.9±11.8）歲，中位年齡45 歲。BMI（22.81±4.06）kg/m2，病程為 6 個月～40年，平均（10.1±7.9）年，中位病程為 7 年。

其中腹瀉型 IBS（IBS-D）患者 49 例（84.5%），便秘型（IBS-C）5 例（8.6%），混合 型（IBS-M）1 例（1.7%），不定型（IBS-U）3例（5.2%）。 癥狀呈間斷發(fā)作者34例（58.6%），癥狀持續(xù)即每月≥2/3的時間有腹痛和（或）腹部不適者24例（41.4%）。

二、誘發(fā)和（或）加重IBS癥狀的食物

多重響應(yīng)頻數(shù)分析示，每例患者有（5.50±3.37）個食物誘因，中位食物誘因數(shù)為5個，50%的患者有3～8個食物誘因（見圖1）。

最常見的10種誘發(fā)和（或）加重IBS癥狀的食物為：冷食（66.7%）、辛辣飲食（61.1%）、生食（53.7%）、油膩飲食（53.7%）、奶制品（不包括酸奶）（37.0%）、 水 果 （33.3%）、 酒 （29.6%）、 蔥 或 韭 菜（24.1%）、肉類（22.2%）和酸奶（16.7%）（見圖 2）。

21例（36.2%）和19例（32.8%）患者在出差或外出進餐后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重，21例（36.2%）患者在進食過飽后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重。

IBS-D患者的常見食物誘因與總體IBS患者相似，依次是冷食（71.1%）、辛辣飲食（60.0%）、生食（55.6%）、油膩飲食（55.6%）、奶制品（不包括酸奶）（40.0%）、水果（35.6%）、酒（33.3%）、蔥或韭菜（24.7%）、肉類（20.0%）和酸奶（17.8%）。

本組58例患者中，僅5例為IBS-C，常見食物誘因為：辛辣食物（3 例）、生食（2 例）、冷食（2 例）、肉類（2 例）、油膩飲食（2 例）、蔥或韭菜（1 例）、面食（1 例）、水產(chǎn)品（1 例）和奶制品（1 例）。

三、緩解IBS癥狀的飲食手段

IBS患者緩解癥狀最常用的手段為選擇性食物剔除（32例，55.2%），最常被剔除的食物/飲食習(xí)慣是辛辣飲食（79.5%），其次是冷食（77.3%）、生食（65.9%）、油膩飲食（56.8%）、肉類（31.8%）和奶制品（27.3%），其他常被剔除的飲食包括酒（11.4%）、水果（9.1%）、水產(chǎn)品（4.6%），不易消化的食物和不干凈食物各占4.6%，韭菜、雞蛋和豆?jié){各占2.3%。

除采用食物剔除法外，24例（41.4%）患者在IBS發(fā)作期間可通過禁食緩解癥狀；14例（24.1%）可從飲用酸奶/補充益生菌中獲益；9例（15.5%）通過改善食物衛(wèi)生緩解癥狀；16例（27.6%）嘗試飲用姜湯，其中7例（43.8%）癥狀緩解。

27例（46.6%）患者在IBS癥狀發(fā)作期間采取其他應(yīng)對方式，其中9例（15.5%）采用熱敷或飲用熱水，6例（10.3%）食用熱粥等清淡熱食，5例（8.6%）食用水果、蔬菜；5 例（8.6%）依靠中藥和（或）西藥維持正常排便習(xí)慣，3例（5.2%）食用面食或粗糧、雜糧。少見個體化應(yīng)對方式包括飲酒、飲用蜂蜜水促進排便，食用豆腐、雞蛋減少排便，健身、喝礦泉水等。

討 論

目前針對IBS癥狀與飲食關(guān)系的臨床研究主要集中于IBS患者與正常人群膳食成分的分析和比較[5]以及IBS患者食物特異性IgG的檢測[6]，前者不關(guān)注IBS患者動力和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)方面對正常生理刺激的異常反應(yīng)，后者對食物的篩選較為局限，難以解釋IBS患者在飲食相關(guān)癥狀表現(xiàn)上的多元化和多樣性。本研究采用自行編制的IBS與飲食關(guān)系調(diào)查問卷，全面了解IBS癥狀發(fā)作與飲食的關(guān)系，可供患者選擇的飲食問題詳盡，對問題的備選答案頻度界定清晰，多數(shù)患者可理解和回答，對可能存在的食物誘因的篩查較廣譜，因此可提高篩查的特異性。

IBS在普通人群中的患病率為10%～20%[1]，是一種常見病、多發(fā)病，單純食物過敏或不耐受不能解釋IBS患者的所有癥狀。本研究結(jié)果示，IBS患者并非對某一特定食物成分不耐受，多數(shù)患者存在多個誘發(fā)和（或）加重IBS癥狀的食物誘因，涉及的營養(yǎng)成分和食物特征較多，由此提示不同食物可能通過多種途徑共同導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和（或）胃腸道生理改變，以此誘發(fā)癥狀。

冷食可刺激胃壁上皮細(xì)胞活化，合成并釋放5-羥色胺（5-HT），從而誘發(fā)或加重IBS癥狀。5-HT表達(dá)增強是IBS特征性神經(jīng)內(nèi)分泌改變，可作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nerve system,ENS）和鄰近內(nèi)分泌細(xì)胞，通過釋放P物質(zhì)（substance P,SP）和降鈣素基因相關(guān)肽等一系列神經(jīng)肽，改變腸道感覺閾值，致腦-腸軸感覺傳入通路異常，表現(xiàn)為直腸擴張時腦誘發(fā)電位（CEP）潛伏期明顯縮短，由此引發(fā)腹痛、腹部不適等癥狀或致癥狀加重，降低排便閾值。此外，冷刺激所致的胃-結(jié)腸反射和迷走神經(jīng)興奮[7]，可改變IBS患者的腸道動力功能，致腹瀉、腸鳴音亢進等。潘國宗等[8]對北京地區(qū)常住人口行IBS流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果示涼食可能是誘發(fā)IBS的危險因素之一，OR 值為 1.24±0.03（95%CI：1.18～1.30）。 上述改變在除IBS-C以外的各型IBS中均有發(fā)生。對IBS-C患者食物誘因的調(diào)查結(jié)果示，冷食不是最主要的食物誘因，與Zuo等[9,10]和李延青等[11]的臨床研究結(jié)果一致。同時，本研究結(jié)果尚提示IBS患者癥狀發(fā)作時可選擇熱敷或飲用熱水、熱粥等方式緩解癥狀，亦從側(cè)面證實溫度刺激對IBS癥狀發(fā)作或加重有影響。

目前生食對IBS影響的相關(guān)研究資料尚匱乏。生食在IBS中的作用可能類似于涼食，但其寒冷刺激相對較弱；其次，生食如肉制品中可能含有某些不耐受蛋白，易誘發(fā)腹部癥狀和腹瀉；此外，生食所攜帶的病原菌可致細(xì)菌性痢疾等。研究[12]指出，志賀菌感染者的IBS發(fā)病率明顯高于未感染人群。韓國的一項研究[13]結(jié)果示，志賀菌感染后隨訪12個月，發(fā)生 IBS 的 OR 值為 2.9 （95%CI：1.1～7.9）。

有研究[14,15]指出，紅辣椒可能是導(dǎo)致IBS患者出現(xiàn)上腹部不適等功能性消化不良癥狀的誘因之一，目前認(rèn)為瞬時受體電位香草酸亞型1（TRPV1）在其中發(fā)揮重要的作用。TRPV1可介導(dǎo)腹痛、胃腸痙攣、腹壓升高和燒灼感等的發(fā)生。胃腸道中存在多種表達(dá)TRPV1的神經(jīng)纖維，動物實驗[16]證實其可誘導(dǎo)和維持內(nèi)臟高敏感。2010年亞洲IBS共識意見指出，IBS患者有必要避免辛辣飲食[17]。

脂肪具有明顯的促胃腸動力和促胃腸激素分泌作用，上述生理作用在IBS患者中更顯著。多項研究[18～23]證實，IBS患者十二指腸內(nèi)灌注脂肪后，可致小腸氣體推進減慢，結(jié)腸敏感性增加，對內(nèi)臟疼痛和脹氣的感覺閾值下降；同時伴胃動素分泌量下降，膽囊收縮素（CCK）分泌明顯延長，從而引起胃腸道癥狀。

在西方國家，引起IBS腹部癥狀的主要飲食因素是乳制品，鑒于研究人群的地域和診斷手段不同，乳糖不耐受在IBS患者中的發(fā)生率差異較大，為 4%～78%[24]，可致腹脹、腹痛、腹瀉等一系列癥狀。一般認(rèn)為，亞洲人群乳糖吸收不良的發(fā)病率較西方國家高，但目前尚無證據(jù)支持IBS患者乳糖不耐受的發(fā)病率明顯高于普通人群，乳糖剔除治療對IBS患者的療效亦不盡如人意[25]。對可疑存在乳糖不耐受的IBS患者，可行氫呼氣試驗加以證實。來自印度北部的一項病例對照研究[24]指出，患者主訴的乳糖不耐受癥狀的診斷敏感性較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，選擇性食物剔除治療IBS易為患者接受，患者的依從性較好，且有一定療效。多數(shù)患者在癥狀發(fā)作后選擇性剔除辛辣飲食、生冷食物、油膩食物，即采取所謂的清淡飲食，在保留奶制品、肉制品、豆制品等氮源的前提下，清淡飲食可使多數(shù)患者的癥狀得到緩解，但清淡飲食的規(guī)范操作和療效尚待進一步臨床研究的證實與細(xì)化。

在IBS發(fā)作期間，近一半的患者可通過禁食緩解癥狀，亦從側(cè)面反映食物因素在IBS癥狀的發(fā)作和加重中起重要作用。因此有必要尋找個體化食物誘因，盡量減少IBS癥狀發(fā)作對患者生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果尚提示，部分患者可通過食用酸奶/補充益生菌緩解IBS癥狀。益生菌主要通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療IBS，補充的益生菌可與腸黏膜上皮競爭性結(jié)合，由此抑制病原微生物的吸附，增強黏膜功能；其次，益生菌可酸化腸腔，減少發(fā)酵產(chǎn)氣；此外，益生菌尚可改善局部應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫、降低內(nèi)臟高敏感等。國內(nèi)患者受生活和飲食習(xí)慣的影響，多數(shù)患者仍無法接受或無條件行酸奶/益生菌治療。此外，亞洲人群乳糖不耐受的發(fā)病率相對較高，因此酸奶/益生菌治療的耐受性、依從性等問題還有待進一步研究證實。

少部分患者飲用姜湯后癥狀緩解，姜提取物的主要有效成分為姜黃素（curcumin），可通過抑制環(huán)氧合酶（COX）-2和一氧化氮合酶（NOS）發(fā)揮抗炎作用。研究[26]發(fā)現(xiàn)，IBS患者予姜提取物治療后，65%的患者全身癥狀可得到改善。但姜黃素可否成為治療IBS的潛在食物成分，還有待進一步研究證實。

綜上所述，IBS癥狀的發(fā)作、加重和緩解與飲食密切相關(guān)，可通過針對性調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變飲食習(xí)慣等，減少IBS癥狀的發(fā)作頻率、減輕癥狀、縮短癥狀持續(xù)時間。本研究僅是初步探索性研究，因我國幅員遼闊，各地區(qū)人群的飲食習(xí)慣各異，多中心系統(tǒng)調(diào)查了解IBS患者的癥狀與飲食的關(guān)系，對制定飲食調(diào)整策略，以最終有效防治IBS，具有重要的臨床意義和社會經(jīng)濟價值。

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