常 敏 方秀才* 費(fèi)貴軍 范光升

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科1（100730） 婦產(chǎn)科2

病例：患者女，42歲，因“反復(fù)排便前腹痛伴腹瀉3年，加重1年”于2010年1月7日就診于我院消化科，門診初步診斷為腸易激綜合征（IBS）?；颊呓?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)排便前臍周痛，伴便意和排便急迫感，解稀糊樣便，2～3次/d，腹痛多于便后10 min內(nèi)明顯減輕，癥狀多持續(xù)數(shù)日，每年有超過(guò)半數(shù)的時(shí)間存在癥狀。近1年內(nèi)患者腹瀉程度加重，4～5次/d。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，糞常規(guī)、腹部超聲未發(fā)現(xiàn)異常?？诜p歧桿菌后腹痛、腹瀉減輕，停藥后癥狀反復(fù)。病程中患者無(wú)發(fā)熱、腹部包塊、便血等，癥狀發(fā)作與月經(jīng)無(wú)關(guān)?；颊呒韧w健，平素飲食正常，精神睡眠可，小便正常，發(fā)病期間體質(zhì)量下降1.5 kg。

入院查體：一般情況尚可，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及腫大。肛診發(fā)現(xiàn)外痔，指套無(wú)染血，縮肛和力排功能正常。入院血常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能、腹部超聲和結(jié)腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常，擬診為IBS，進(jìn)一步行結(jié)腸測(cè)壓，于X線透視下發(fā)現(xiàn)盆腔2枚節(jié)育器。追問(wèn)病史，患者16年前曾放置圓形節(jié)育器1枚，術(shù)后無(wú)明顯腹痛和陰道不規(guī)則流血。1年后患者妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未探及宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device,IUD），遂放置T形節(jié)育器1枚；3年前因節(jié)育器下移行取出術(shù)，并放置帶尾絲T形節(jié)育器1枚。

患者常規(guī)取出T形節(jié)育器，行子宮碘油造影示圓形節(jié)育器位于子宮腔外（見(jiàn)圖1A）。盆腔CT掃描證實(shí)圓形節(jié)育器位于盆腔內(nèi)、子宮右后側(cè)（見(jiàn)圖1B）?；颊咄庑懈骨荤R下節(jié)育器取出術(shù)，腹腔鏡下見(jiàn)圓形節(jié)育器位于盆腔達(dá)網(wǎng)膜囊內(nèi)，局部黏連，術(shù)中切斷黏連，取出圓形節(jié)育器。患者術(shù)后隨訪1年，恢復(fù)良好，腹痛消失，排便基本正常，為成形便，1～2次/d。

討論：IBS以腹痛或腹部不適為主要表現(xiàn)，腹痛多于排便后減輕、伴排便習(xí)慣和糞便性狀的改變是本病的特征性表現(xiàn)，亦是臨床診斷的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，對(duì)癥狀典型且無(wú)報(bào)警征象（如便血、貧血、腹部包塊、發(fā)熱、體質(zhì)量下降等）的患者，可根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，無(wú)需全面檢查。糞常規(guī)+潛血、血生化檢查、結(jié)腸鏡、腹部超聲等檢查可排除器質(zhì)性疾病[1]。本例患者的臨床表現(xiàn)典型，相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，因此最初診斷為IBS。因本例患者為典型病例而納入結(jié)腸測(cè)壓臨床試驗(yàn)，于X線透視下意外發(fā)現(xiàn)移位的IUD，可能是引起腸道癥狀的真正原因。移位節(jié)育器取出后，患者的IBS樣癥狀緩解，表明其腸道癥狀為移位節(jié)育器刺激腸道所致，不應(yīng)診斷為IBS，因此患者最終診斷為節(jié)育器移位。提示某些情況如盆腔疾病，亦可引起IBS樣癥狀。

IUD移位是指IUD離開(kāi)宮腔，移位至子宮直腸窩、子宮后壁、附件、膀胱后壁，亦可包埋于網(wǎng)膜、結(jié)直腸漿膜內(nèi)，嚴(yán)重者可致腸穿孔[2,3]，患者多表現(xiàn)為慢性不明原因性腹痛。目前尚無(wú)移位IUD致典型IBS樣癥狀的文獻(xiàn)報(bào)道。本例患者于首次放置IUD后妊娠，因人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)未探及IUD，遂判斷為節(jié)育器脫落；再次放置/更換的節(jié)育器位置正常，故使臨床醫(yī)師忽略了節(jié)育器移位與腸道癥狀的關(guān)系。

IBS的診斷強(qiáng)調(diào)癥狀的特異性，需排除器質(zhì)性疾病，包括某些婦科疾病。一般而言，由婦科疾病引起的下腹疼痛常與月經(jīng)、性生活有關(guān)。女性IBS患者可伴婦科疾病，使其鑒別診斷復(fù)雜化。移位IUD致典型IBS樣癥狀使本病的診斷更具挑戰(zhàn)性。因此臨床對(duì)擬診為IBS的女性患者，需常規(guī)詢問(wèn)月經(jīng)史、婚育史等相關(guān)情況，對(duì)有婦科癥狀和特殊病史的患者，除行常規(guī)生化檢查和結(jié)腸鏡檢查外，應(yīng)安排婦科會(huì)診和超聲檢查，必要時(shí)行盆腹腔CT掃描，以排除某些少見(jiàn)的器質(zhì)性疾病所致的IBS樣癥狀。

1 柯美云,方秀才.羅馬Ⅲ：功能性胃腸?。ㄖ形姆g版）[M].北京：科學(xué)出版社,2008:434-436.

2 Balci O,Capar M,Mahmoud AS,et al.Removal of intraabdominal mislocated intrauterine devices by laparoscopy[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(7):636-639.

3 Bitterman A,Lefel O,Segev Y,et al.Laparoscopic removal of an intrauterine device following colon perforation[J].JSLS,2010,14(3):456-458.