許 敏 郭金成 華 琦

(1.北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院心內科，北京 101149;2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心內科，北京 100053)

心肌梗死后采取積極的二級預防措施可顯著降 低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風險［1-2］。隨著我國人口老齡化的進展，老年急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)發(fā)病率近年來呈逐年升高趨勢［3］。老年STEMI患者有自身特點:多種疾病并存、存在多臟器功能減退、藥物的耐受性差等［4］。Gottlieb S 等［4-6］指出老年心肌梗死患者出院后二級預防狀況與指南存在差距，國內對此也有研究［7-8］但數(shù)量較少，本研究旨在分析老年STEMI患者出院后二級預防狀況并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年10月～2010年7月間在北京通州區(qū)潞河醫(yī)院CCU連續(xù)住院的老年STEMI患者122例入組107例，其中男性73例，女性34例，患者年齡60～84歲，平均年齡(66.54±6.19)歲，通過門診隨訪，隨訪時間6～15個月，平均隨訪時間(10.98±3.11)個月?；颊呷脒x標準:①年齡≥60歲;②均符合WHO制定的急性心肌梗死的診斷標準［7］;③好轉出院;④接受門診隨訪。排除標準:①心肌梗死因侵入性診療操作引起冠狀動脈血流中斷而引起;②合并惡性腫瘤，生存期預期短于半年;③隨訪時死亡;④失訪。除外隨訪時死亡患者4例，失訪患者10例，合并惡性腫瘤患者1例，最終有107例患者入選。

1.2 方法

記錄患者住院資料包括個人信息、危險因素、既往病史、治療方案、檢查資料、二級預防藥物應用等情況。通過門診隨訪，復查患者生化指標、心功能指標，記錄生活方式、危險因素、藥物應用情況和MACE及臨床事件，分析影響二級預防的因素。并根據(jù)二級預防狀況分為二級預防良好組和二級預防不良組，分析二級預防狀況對再發(fā)心臟事件的影響。

1.3 觀察指標的評定標準

1)危險因素控制標準:①體質量指數(shù)(body mass index，BMI)達標:BMI＜24 kg/m2;②血壓控制達標:血壓＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③血糖控制達標:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L;④低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。LDL-C達標:LDL-C＜2.08 mmol/L。

2)二級預防狀況的評定標準:①二級預防良好:良好的生活方式，危險因素均控制良好，遵醫(yī)囑口服冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡冠心病)二級預防藥物未自行停藥或更換藥物。②二級預防不良:不良的生活方式，有1種及以上危險因素控制不良，或無原因自行停藥或更換1種及以上二級預防藥物。

3)MACE和臨床事件:①MACE:再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭。②臨床事件:腦卒中、消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較應用兩獨立樣本t檢驗，組內比較應用配對t檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較應用χ2檢驗，組內比較應用配對χ2檢驗;多因素分析應用Logitstic回歸分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共選入107例患者，發(fā)病6 h以內入院者80例(74.8%)，6～12 h入院者104例(13.1%)，超過12 h入院者14例(12.1%)。接受急診介入治療92例(86.0%)，藥物保守治療12例(11.2%)，溶栓治療者3例(2.8%)。根據(jù)二級預防狀況分為2組:二級預防良好組45例，二級預防不良組62例，2組在年齡、性別、心肌梗死部位、發(fā)病到入院時間、發(fā)病到隨訪時間、危險因素、既往病史等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.2 生活方式和危險因素控制情況

二級預防良好組在較好生活方式、不吸煙率、血壓達標率、血糖達標率、LDL-C達標率方面明顯高于二級預防不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而體質量指數(shù)達標率2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表 2。

2.3 二級預防藥物應用情況

與住院時相比，隨訪時阿司匹林、氯吡咯雷、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、他汀類藥物的應用率均明顯下降(P＜0.05)。良好組與不良組住院期間各藥物應用率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，隨訪時二級預防良好組β-阻滯劑應用率明顯高于二級預防不良組，差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表3。影響抗血小板藥物應用的主要原因為藥物過敏、禁忌證、消化道疾病，影響他汀類藥物應用的主要原因是轉氨酶升高，影響ACEI/ARB、β-阻滯劑應用的主要原因是醫(yī)生未按指南開處方，部分患者用藥依從性差也是影響上述藥物應用的原因。

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of the patients n(%)

表2 患者生活方式和危險因素控制情況Tab.2 Status of controlling life style and risk factors n(%)

表3 患者住院時和隨訪時冠心病二級預防藥物應用情況Tab.3 Use of drugs for secondary prevention of coronary heart disease during hospitalization and follow－up n(%)

2.4 體質量指數(shù)、生化指標、心功能指標的比較

與住院時比較，良好組和不良組隨訪時體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、三酰甘油(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glcuose，F(xiàn)BG)、高敏C-反應蛋白(high sensitivity creative protein，hs-CRP)均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、血肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(ural acid，UA)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。二級預防良好組隨訪時左室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)與住院相比明顯下降(P＜0.05)，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fracting，LVEF)與住院相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院時和隨訪相比二級預防不良組的心功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表4。

住院期間二級預防良好組TC、LDL-C明顯低于二級預防不良組(P＞0.05);與二級預防不良組隨訪時比較，二級預防良好組隨訪時 TC、LDL、hs-CRP、LVEDD、LVESD明顯下降(P＜0.05)，LVEF明顯升高(P ＜0.05)，詳見表4。

2.5 臨床事件發(fā)生情況

隨訪時二級預防良好組再發(fā)心絞痛者2例，心力衰竭再住院者2例，腦梗死者2例，腦出血者1例，消化道出血者1例;二級預防不良組再發(fā)心肌梗死者6例，再發(fā)心絞痛者12例，心力衰竭再住院者7例，消化道出血者1例。二級預防良好組再發(fā)心臟事件和臨床事件的發(fā)生率均明顯低于二級預防不良組(8.9%vs 40.3%，17.8%vs 57.8%，P ＜0.05)。

2.6 影響二級預防的因素

1)單因素分析影響二級預防的因素:本研究二級預防良好率為42.1%(45/107)。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、現(xiàn)職業(yè)、醫(yī)療保險類型、患者接受健康教育的程度、心功能Killip分級、最終治療方法對患者二級預防的影響，差異常有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，詳見表5。說明高齡、文化程度低、農(nóng)民、自費及農(nóng)村合作醫(yī)療、不接受健康教育、心功能Killip分級越高、選擇藥物保守治療的患者二級預防差。

表4 患者住院和隨訪時體質量指數(shù)、生化指標、心功能指標的比較Tab.4 Comparisons of body mass index，biochemical and cardiac functional parameters determined during hospitalization and follow-up

表5 影響二級預防的因素Tab.5 Factors influencing secondary prevention

2)多因素分析影響二級預防的因素:多因素Logistic結果分析表明，接受健康教育的程度、醫(yī)療保險類型對患者二級預防影響差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表6，說明接受健康教育越高、公費或參加社會醫(yī)療保險患者二級預防情況良好。

表6 多因素分析影響二級預防的因素Tab.6 Factors influencing secondary prevention identified by multiple regression

3 討論

急性STEMI不但強調早期積極的再灌注治療，也要重視心肌梗死后二級預防。心肌梗死二級預防包括合理飲食、適當鍛煉、危險因素控制、藥物治療。藥物治療包括抗血小板藥物、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、他汀調脂藥物［7］。

本研究中，42.1%的老年STEMI患者二級預防良好。隨訪時73.8%的患者改變了不良的生活方式，但能否達到低鹽低脂的飲食標準，因無法量化尚不能確定。不吸煙率88.8%、血壓達標率90.7%，血糖達標率90.7%，血脂達標率71.9%，危險因素達標率高于國外研究［1，6］。體質量指數(shù)達標率為34.6%，考慮與飲食方式改變不明顯和缺乏運動有關。

Gottlieb S等［4］研究發(fā)現(xiàn)2004年老年AMI患者阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物的應用率分別是93.6%、78.5%、74.6%、79.3%。de Ruijter W等［5］報道，2007年老年 AMI應用率為 88%、71%、58%、47%。本研究隨訪時阿司匹林、氯吡咯雷、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物應用率與住院相比明顯下降(93.5%vs 97.2%，93.5%vs 100% ，69.2%vs 77.6% ，63.6%vs 79.4% ，86.0%vs 97.2%，P＜0.05)。隨訪時各種藥物應用率明顯高于 de Ruijter W 等［5］研究結果。與 Gottlieb S 等［4］研究結果相比，抗血小板和他汀類藥物應用率藥物應用率相當，β-受體阻滯劑和ACEI的應用率偏低。影響抗血小板藥物應用的主要原因為藥物過敏、禁忌證、消化道疾病，影響β-受體阻滯劑和ACEI應用的主要原因是醫(yī)生未按指南開處方，影響他汀類藥物應用的主要原因是轉氨酶升高。此外部分患者用藥依從性差也是影響用藥的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時二級預防良好組和二級預防不良組的 BMI、TC、LDL-C、FBG、hs-CRP與住院時相比均明顯下降(P＜0.05)。與二級預防不良組隨訪時比較，二級預防良好組隨訪時hs-CRP、LVEDD、LVESD明顯下降(P＜0.05)，LVEF明顯升高(P＜0.05)。說明良好的二級預防措施可以明顯降低炎性反應并改善心功能。2組患者住院和隨訪時血肌酐、尿酸無明顯變化，說明常規(guī)藥物治療對腎功能無明顯影響。

本研究隨訪時臨床事件發(fā)生率31.8%，再發(fā)心臟事件發(fā)生率27.1%，二級預防良好組再發(fā)心臟事件和臨床事件發(fā)生率均明顯低于二級預防不良組(8.9%vs 40.3%，17.8%vs 57.8%，P ＜0.05)，提示心肌梗死后加強冠心病二級預防可顯著減少再發(fā)心臟事件和臨床事件。

多因素Logistic回歸分析影響二級預防的獨立變量是:醫(yī)療保險類型(OR=9.32，95%CI:1.80～48.22)、是否接受健康教育(OR=9.14，95%CI:1.57～53.31)。說明接受健康教育、公費或社會醫(yī)療保險患者的二級預防好。

本研究是在二級醫(yī)院主要針對城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村老年STEMI患者所做的調查研究，樣本量相對較少，需要在未來多層次、大樣本的調查中進一步的探討。

［1］Moreno Palanco M A，Ciria de Pablo C，et al.Cardiovascular morbimortality reduction after an acute cardiovascular event through multifactorial and intensive cardiovascular risk factors management(MIRVAS project)［J］.Med Clin(Barc)，2007，129(7):241-246.

［2］Grover G，Dutta R，Gadpayle AK，et al.Changing patterns of cardiovascular risk factors and heart related sickness in relation with acute myocardial infarction in Delhi，India［J］.J Indin Med Assoc，2009，107(9):636，638，640 passim.

［3］徐偉仙，呂旌喬，趙一鳴，等.首次急性心肌梗死住院患者老年人構成比10年變化趨勢［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2007，26(2):85-88.

［4］Gottlieb S，Behar S，Hod H，et al.Trends in management，hospital and long-term outcomes of elderly patients with acute myocardial infarction［J］.Am J Med，2007，120(1):90-97.

［5］de Ruijter W，de Waal M W，Gussekloo J，et al.Time trends in preventive drug treatment after myocardial infarction in older patients［J］.Bri J Gen Practi，2010，60(570):47-49.

［6］Murphy B M，Worcester M U，Goble A J，et al.Lifestyle and physiological risk factor profiles six weeks after an acute cardiac event:are patients achieving recommended targets for secondary prevention?［J］.Heart Lung Circ，2011，20(7):446-451.

［7］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

［8］華琦.急性心肌梗死合并缺血性卒中二級預防藥物治療的方向［J］.中國腦血管病雜志，2010，7(5):225-227.