亢衛(wèi)波 艾依熱提·買買提 曾 崢*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科，北京 100050;2.新疆油田公司明園職工醫(yī)院外科，烏魯木齊 83000)

隨著現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療從傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)方向不斷進(jìn)行著研究和探討。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科自2007年開展顯微鏡椎間盤切除術(shù)(microsurgical lumbar discectomy，MSLD)以來，取得了較好的效果。筆者對顯微鏡椎間盤切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果進(jìn)行了回顧性比較和分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

自2007年4月至2010年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科住院行顯微鏡椎間盤切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者中分別選取30例，統(tǒng)計獲得較完整的隨訪病例資料。所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。術(shù)前均行腰椎X線六位相片、電子計算機(jī)X射線斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①有不同程度的腰痛、伴或不伴單/雙側(cè)下肢麻木疼痛;②體檢有明確的神經(jīng)定位體征，直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗(+);③MRI及CT檢查顯示明顯的椎間盤突出，且突出節(jié)段與體征相符;④既往無腰椎間盤手術(shù)史;⑤術(shù)前至少經(jīng)3個月的正規(guī)保守治療，癥狀改善不明顯、甚至加重。排除標(biāo)準(zhǔn):①非神經(jīng)根性、椎間盤源性疼痛;②伴椎間盤炎或其他感染:③廣泛的椎管狹窄或脊柱失穩(wěn)、滑脫:④原有椎間盤手術(shù)史或背部脊柱手術(shù)史;⑤保守治療癥狀可緩解者。

MSLD組患者30例，其中男性18例，女性12例;年齡21～58歲，平均年齡34歲，平均病程14個月。坐骨神經(jīng)痛22例，神經(jīng)根刺激癥狀24例，肌力減弱15例，直腿抬高試驗(+)25例。椎間盤突出類型:中央型8例，旁中央型13例，外側(cè)型6例，游離型3例。手術(shù)節(jié)段:L2/3 2例，L3/4 9例，L4/5 14例，L5/S1 5例。

傳統(tǒng)手術(shù)組患者30例，其中男性16例，女性14例，患者年齡28～56歲，平均年齡37歲，平均病程18個月。坐骨神經(jīng)痛24例，神經(jīng)根刺激癥狀23例，肌力減弱13例，直腿抬高試驗(+)27例。椎間盤突出類型:中央型5例，旁中央型18例，外側(cè)型5例，游離型2例。手術(shù)節(jié)段:L2/3 3例，L3/4 10例，L4/5 12例，L5/S1 5例。

2組病例在性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、椎間盤突出類型和臨床表現(xiàn)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1)MSLD組 全身麻醉滿意后，患者俯臥位于脊柱外科手術(shù)床，腹部墊脊柱拱形托架，常規(guī)消毒鋪巾，在C形臂X線機(jī)下確定病變椎間隙位置，取病變節(jié)段后正中線約2～3 cm切口，逐層切開至椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，再次用C形臂X線機(jī)確認(rèn)病變推間隙位置。切口處放置微型椎板拉鉤，充分顯露手術(shù)野。用無菌套袋套好手術(shù)顯微鏡，調(diào)整焦距和視野位置，選擇4～8倍的放大率。清除遮擋手術(shù)野中的軟組織，雙極電凝止血，分清上位椎體椎板下緣、黃韌帶及關(guān)節(jié)突，剝離并咬除黃韌帶，酌情咬除上位椎板下緣。認(rèn)真分離出神經(jīng)根，暴露部分硬膜囊，剝離神經(jīng)根周圍粘連，探查神經(jīng)根管是否有狹窄，若神經(jīng)根牽拉明顯受限，則需擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，神經(jīng)根游離移動達(dá)1 cm左右。將神經(jīng)根牽至手術(shù)野外加以保護(hù)，用顯微直刀鋒切開后縱韌帶及纖維環(huán)(圖1)，摘除突出髓核(圖2)，用雙極電凝靜脈叢止血。徹底沖洗切口，放置橡皮引流條，逐層縫合腰背筋膜、皮下組織和皮膚。

2)傳統(tǒng)手術(shù)組:全身麻醉后，C形臂X線機(jī)下定位病變椎間隙。取相應(yīng)背部正中切口4～5 cm，建立手術(shù)通道，行椎板開窗 +椎間盤切除術(shù)常規(guī)手術(shù)方式。

3)術(shù)后處理:2組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，24～48 h拔除引流條，24 h后在腰圍保護(hù)下離床活動，3d后開始腰背肌肉功能鍛煉，1～2周恢復(fù)正常的行走功能，4周去除腰圍并可恢復(fù)工作，3個月內(nèi)避免行劇烈的彎腰和扭腰動作。

1.3 觀察指標(biāo)

1)腰椎JOA評分(Japanese Othopaedic Association Scores，日本骨科學(xué)會評分)分別于術(shù)前和術(shù)后3個月評分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善率=［(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)］×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn):改善率100%為治愈，大于60%為顯效，25% －60%為有效，小于25%為無效。

2)視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS):分別于術(shù)前、術(shù)后3個月隨訪，并記錄患者腰腿痛VAS評分結(jié)果。VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

3)0swestry評分(Oswestry disability index，ODI)的功能障礙指數(shù):以問卷調(diào)查表形式評估腰腿痛患者功能障礙的自我量化指標(biāo)。問卷由10個問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅行，每個問題有0～5共6個由輕到重的選項，無任何影響者為0分，嚴(yán)重影響根本不能做者為5分，滿分為50分。

后2項術(shù)后改善率計算公式=(術(shù)前評分－術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，兩組的手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)等手術(shù)相關(guān)情況和JOA、VAS及ODI術(shù)前和術(shù)后評分比較采用兩樣本配對t檢驗。JOA、VAS及ODI平均改善率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果

2組患者手術(shù)順利，MSLD組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、手術(shù)時間和住院天數(shù)均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P＜0.01)，詳見表1。

表1 MSLD組和傳統(tǒng)手術(shù)組的相關(guān)情況比較Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

表1 MSLD組和傳統(tǒng)手術(shù)組的相關(guān)情況比較Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

＊＊P ＜0.01 vs MSLD group;MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy.

Item MSLD group OLD group The length of skin incision/cm 2.8 ±0.8 5.5 ±1.8＊＊Amount of intraoperative bleeding/mL 85.0 ±33.0 110.0 ±48.0＊＊Amount of drainage/mL 58.0 ±15.0 80.0 ±25.0＊＊The operative time/min 57.0 ±16.9 72.0 ±30.5＊＊Duration of hospitalization/d 10.2 ±2.5 12.2 ±3.6＊＊

2.2 隨訪情況

隨訪所有患者術(shù)后均感覺癥狀明顯減輕或消失。直腿抬高試驗大于60°，經(jīng)3個月以上隨訪，未出現(xiàn)合并癥，并均于術(shù)后3個月恢復(fù)原工作。MSLD組隨訪7～25個月，平均13.3個月。傳統(tǒng)手術(shù)組隨訪9～28個月，平均18.5個月。術(shù)后3個月，2組的JOA評分、VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯改善(P＜0.01)。按照腰椎JOA評分改善率，2組手術(shù)效果均為顯效。2組間JOA評分、VAS評分、ODI改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 MSLD組和傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后JOA、VAS、ODI評分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

表2 MSLD組和傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后JOA、VAS、ODI評分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy;JOA:Japanese Orthopaedic Association Scores;VAS:visual analogue scale;ODI:Oswestry disability index.

Item MSLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%OLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%JOA Scores 14.7 ±4.5 27.3 ±2.8 85.3 ±8.3 13.8 ±3.6 26.7 ±3.8 84.9 ±7.6 VAS Scores 7.9 ±1.5 1.4 ±0.6 86.4 ±1.9 7.2 ±1.9 1.5 ±0.8 84.4 ±2.1 ODI/% 72.3 ±14.5 15.3 ±7.8 81.5 ±6.3 68.1 ±12.116.8 ±7.3 80.8 ±5.6

3 討論

3.1 顯微鏡椎間盤切除術(shù)手術(shù)特點

目前，顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥在國外得到了廣泛開展，而國內(nèi)的報道較少。腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的手術(shù)方案常需擴(kuò)大開窗、半椎板或全椎板切除減壓，破壞了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，易造成醫(yī)源性失穩(wěn)［1］。本研究顯示:MSLD組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、手術(shù)時間和住院天數(shù)均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P＜0.01)。近來，微創(chuàng)椎間盤摘除成為脊柱外科手術(shù)的熱點，理論上具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、神經(jīng)根周圍瘢痕形成少等優(yōu)點［2］。采用顯微內(nèi)窺鏡能夠使手術(shù)視野放大4～8倍，易于辨別游離至椎管內(nèi)的髓核與硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系，對避免神經(jīng)損傷有一定優(yōu)勢。MSLD組30例患者術(shù)前和術(shù)后3個月隨訪時，JOA、VAS、ODI評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。和傳統(tǒng)手術(shù)組比較，顯微鏡下手術(shù)術(shù)野受到局限，而且鏡下手術(shù)和直視下手術(shù)感不同，存在一定的學(xué)習(xí)曲線，關(guān)鍵是習(xí)慣鏡下操作，尤其是鏡下組織的識別尤為重要。椎板間開窗盡量偏外至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，從外側(cè)進(jìn)入可以盡量避免硬膜撕裂及神經(jīng)根過度牽拉造成神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。同時由于腰椎間盤突出癥的部分患者可能存在椎管內(nèi)組織粘連，因此要求術(shù)者需具有豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗。手術(shù)時解剖要清楚，動作要輕柔，防止硬脊膜與神經(jīng)根損傷［3］。

3.2 技術(shù)操作要點

1)手術(shù)定位術(shù)前準(zhǔn)備的一個關(guān)鍵是確定突出位置，以期切除最少的背側(cè)結(jié)構(gòu)達(dá)到病變椎間盤。有研究者［4］提出的腰椎“三層樓”概念有助于定位椎管內(nèi)損害。“三層樓”中，第一層為椎間盤水平，第二層是椎間孔水平，其范圍是椎體終板下緣至椎弓根下緣，第三層是椎弓根水平，包括終板上緣至椎弓根下緣。同時在前后位X線片上將脊柱進(jìn)一步細(xì)分為中央?yún)^(qū)、椎間孔區(qū)和椎間孔外區(qū)，其中兩椎弓根內(nèi)壁之間的范圍為中央?yún)^(qū)，椎間孔區(qū)包括椎弓根，椎弓根外側(cè)壁的外側(cè)部分為椎間孔外區(qū)。從術(shù)前的MRI檢查，可以清晰地分辨出椎間盤在“三層樓”中所處的位置，對照前后位X線片，確定突出椎間盤所對應(yīng)的骨性結(jié)構(gòu)，達(dá)到“三角工作區(qū)”即以上位椎體下緣、神經(jīng)根和椎弓根內(nèi)側(cè)壁圍成的三角區(qū)域，有助于減少皮膚切口和骨的切除量。手術(shù)體位通常采用俯臥位，背部平行地面，腹部懸空，膝、髓關(guān)節(jié)屈曲接近90°。該體位可以減少腰椎前凸，使椎板間隙增寬。

2)椎板切除范圍:保護(hù)脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)是顯微鏡下操作的顯著優(yōu)點，由于使用小器械操作(刮勺、髓核鉗、椎板鉗均為直經(jīng)1 mm)，顯微放大下椎板開窗范圍明顯減小，30例患者開窗范圍長、寬平均為10 mm×6 mm，僅需磨除上、下椎板的部分邊緣而保留大部分椎板，向外僅需磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，每次磨除范圍可以零點幾毫米記，這是使用常規(guī)椎板鉗減壓所做不到的。在椎板間隙較大的節(jié)段中甚至不必咬除椎板上下緣。術(shù)中不需廣泛剝離椎旁肌，對棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留了脊椎原有的生物力學(xué)特征［5］。

3)黃韌帶去除及側(cè)隱窩松解:無黃韌帶肥厚皺褶者，術(shù)中只要切除遮擋住椎間盤及神經(jīng)根的少部分黃韌帶，進(jìn)行大部分黃韌帶原位覆蓋，避免血腫機(jī)化后對椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根的卡壓。同時可減少脊神經(jīng)背支的損傷，避免相應(yīng)節(jié)段的腰肌無力。對黃韌帶肥厚出現(xiàn)黃韌帶骨化，術(shù)中將黃韌帶完整切除，對小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行小部分即小于1/3的切除，對已經(jīng)增生、產(chǎn)生狹窄的側(cè)隱窩進(jìn)行充分加壓，對尚未產(chǎn)生狹窄的側(cè)隱窩可以預(yù)防術(shù)后的增生和狹窄。

3.3 手術(shù)優(yōu)點

經(jīng)椎板間隙顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥切口小、組織創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，充分保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，減少了腰椎不穩(wěn)和硬膜囊粘連，對骨性結(jié)構(gòu)幾乎無破壞。在椎板間隙較大的節(jié)段中不必咬除椎板上下骨嵴。術(shù)中不需廣泛剝離椎旁肌，對棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留了脊椎原有的生物力學(xué)特征，減少了術(shù)后腰椎滑脫和腰腿痛合并癥［6］。顯微鏡下操作雖然存在眼手分離，但稍加訓(xùn)練就能勝任。術(shù)中手術(shù)野被放大4～8倍，術(shù)野明亮，能夠精確完成椎間隙開窗。術(shù)中能很準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)好術(shù)野區(qū)的神經(jīng)根、硬膜囊及椎管內(nèi)的血管叢，能精確地進(jìn)行神經(jīng)根通道擴(kuò)大、神經(jīng)根周圍粘連的分離和病變髓核的摘除。與間盤鏡手術(shù)相比較［7］，在手術(shù)視野下，更具有立體層次感，鏡下組織結(jié)構(gòu)顯露更清楚，操作更精細(xì)，具有較寬的手術(shù)適應(yīng)證。

3.4 手術(shù)注意事項

1)術(shù)中出血:腰椎間盤突出癥術(shù)中硬膜外靜脈叢易出血，多數(shù)為靜脈涌出，明確的出血點可采用雙極電凝止血，不可盲目電凝。彌漫、廣泛滲血時可采用棉片、明膠海綿等壓迫止血，尤其是開窗手術(shù)操作時不可盲目壓迫、電凝止血，防止損傷神經(jīng)根、脊髓等。

2)母間盤處理:退變母間盤需盡量切除干凈，防止復(fù)發(fā)，同時采用大量0.9%的氯化鈉注射液沖洗椎間隙，盡量減少間盤殘留，去除間盤碎屑和致炎因子，減輕術(shù)后疼痛。髓核鉗咬除間盤時注意深度控制，防止穿透前縱韌帶損傷腹腔內(nèi)血管［8］。

3)游離髓核的處理:游離髓核自身可以在硬膜搏動和體位、重力、腰椎活動作用下在椎管內(nèi)游走，此外，游離髓核可以是一塊較大組織，也可以是反復(fù)疝出的較小髓核，因此術(shù)前需要對近期MRI檢查仔細(xì)分析，明確游離髓核的部位和數(shù)目。以確定手術(shù)減壓及探查范圍，防止術(shù)中遺漏。

［1］Fessler R G，O'Toole J E，Eichholz K M，et al.The development of minimally invasive spine surgery［J］.Neurosurg Clin N Am，2006，17(4):401-409.

［2］Beldzinski P，Dzierzanowski J，Sloniewski P.Minimally invasive surgical techniques for the treatment of lumbar disc disease［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2004，6(3):308-313.

［3］McLoughlin G S，F(xiàn)ourney D R.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy［J］.Can J Neurol Sci，2008，35(1):75-78.

［4］Bradford D S，Zdeblick T A.Master Techniques in orthopaedic Surgery:The Spine［M］2nd Edit:Philadelphia:Lippincott William＆ Wilkins，2004:267-280.

［5］Tureyen K.One-level one-sided lumbar disc surgery with and without microscopic assistance:1-year outcome in 114 consecutive patients［J］.J Neurosurg，2003，99(3 Suppl):247-250.

［6］池永龍.我國微創(chuàng)脊柱外科的今天和明天［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(2):70-72.

［7］鈕心剛，嚴(yán)力生.小切口手術(shù)與MED治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(3):147-149.

［8］Papadoulas S，Konstantinou D，Kourea H P，et al.Vascular injury complicating lumbar disc surgery.A systematic review［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，24(3):189-195.