蔣浩強(qiáng) （蘇州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)學(xué)院 215325）

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犬尿石癥并發(fā)陰囊疝的診治

蔣浩強(qiáng) （蘇州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)學(xué)院 215325）

尿石癥是犬的常見多發(fā)病，發(fā)病率較高，多見于老年和小型犬，在我國許多大中城市中均有該病的病例報(bào)道，但同時(shí)伴發(fā)陰囊疝鮮見。兩病并發(fā)增加了診斷及治療的難度。最近校動(dòng)物醫(yī)院于今年3月收治1例病犬，根據(jù)其病史、臨床癥狀和X射線檢查，診斷為膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石伴發(fā)嵌閉性陰囊疝。同時(shí)采取去勢術(shù)、陰囊疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱切開和尿道造口術(shù)治療獲得成功。現(xiàn)將病例的診治及體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例介紹

動(dòng)物醫(yī)院收治1例京巴犬，6歲，雄性，體重8kg。該犬一月前曾發(fā)病，表現(xiàn)小便淋漓帶血而后尿閉，在其他醫(yī)院診斷為尿道膀胱結(jié)石，采取導(dǎo)尿、消炎等保守治療，小便可排出但不通暢，仍有尿淋漓帶血。來本院就診時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為食欲減退，輕微嘔吐，除小便淋漓帶血，還發(fā)現(xiàn)陰囊腫脹。

1.2 臨床檢查

患犬體溫39.1℃，心率120次/min，呼吸90次/min，可視黏膜略淡。左側(cè)陰囊腫脹，呈索狀，觸摸質(zhì)地硬實(shí)，有痛感。初步診斷該犬左側(cè)陰囊腫脹為陰囊疝。擠壓患側(cè)陰囊，可見陰囊腫脹略變小，但其內(nèi)容物不能完全退回腹腔。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

尿檢紅細(xì)胞(+++)，蛋白質(zhì)(++)；血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)為19.0×109/L，其中中性粒細(xì)胞數(shù)目為14.5×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目為2.8×109/L，其他項(xiàng)目結(jié)果正常(表1)。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

1.4 X射線檢查

X射線攝影發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有若干結(jié)石，龜頭后尿道有2枚結(jié)石，導(dǎo)尿管難插入尿道。

1.5 診斷

臨床、實(shí)驗(yàn)室及X射線檢查診斷為膀胱結(jié)石、不完全阻塞性尿道結(jié)石伴發(fā)嵌閉性腹股溝陰囊疝。

2 手術(shù)治療

根據(jù)該犬發(fā)病情況，決定先施去勢術(shù)和腹股溝陰囊疝修補(bǔ)術(shù)，然后作膀胱切開術(shù)和陰囊處尿道造口術(shù)。

2.1 保定、術(shù)部準(zhǔn)備與麻醉

動(dòng)物仰臥位于手術(shù)臺(tái)，后軀抬高，兩后肢叉開，充分暴露會(huì)陰部和陰囊。陰囊、陰莖部及其周圍皮膚作大范圍剃毛，2次碘酊消毒后酒精脫碘。麻醉前用藥包括阿托品和846合劑。阿托品按0.04mg/kg體重，皮下注射，846合劑按0.05ml/kg體重，肌肉注射。手術(shù)維持麻醉采用氯胺酮和安定1:1混合液，靜脈推注，其劑量根據(jù)臨床麻醉深度而定。一般一次推注0.5~1ml，本手術(shù)持續(xù)4h，共靜脈推注3ml氯胺酮和安定混合注射液。

2.2 術(shù)式

（1）去勢與陰囊疝修復(fù)：在陰囊基部作環(huán)形切口，切開陰囊皮膚及其肉膜，將肉膜與總鞘膜充分分離開，使總鞘膜呈游離狀態(tài)。切除陰囊皮膚和肉膜。連同總鞘膜將左右睪丸分離開，先將右側(cè)睪丸在腹股溝外環(huán)處作閉合性(不打開總鞘膜)結(jié)扎，摘除睪丸。再小心切開左側(cè)陰囊總鞘膜，顯露疝內(nèi)容物(網(wǎng)膜)，仔細(xì)分離網(wǎng)膜與總鞘膜粘連的部分，將其還納腹腔。沿總鞘膜向腹股溝外環(huán)分離，顯露腹股溝外環(huán)，在此處雙重結(jié)扎總鞘膜和精索，并將其切斷、移走。最后結(jié)節(jié)閉合腹股溝外環(huán)2針。（2）膀胱切開與尿道造口：在恥骨前緣3~5cm處陰莖旁縱向切開皮膚6~8cm，將皮膚向腹中線通過腹白線打開腹腔，將膀胱牽引至腹壁創(chuàng)口外，切開膀胱3~5cm，取出結(jié)石。從膀胱切口向膀胱內(nèi)插入導(dǎo)尿管，經(jīng)膀胱頸、尿道骨盆部、尿道陰莖部至陰莖骨。在切除陰囊的創(chuàng)面分離皮下組織，充分顯露陰莖和尿道，在導(dǎo)尿管的引導(dǎo)下依次切開尿道，長約3cm。先將尿道近端尿道黏膜與皮膚對(duì)應(yīng)結(jié)節(jié)縫合，再依次結(jié)節(jié)縫合兩側(cè)尿道黏膜與皮膚，縫合后形成3處皮膚褶皺。最后修剪皮膚褶皺，并結(jié)節(jié)將其縫合。取出導(dǎo)尿管，再將導(dǎo)尿管從尿道造口處逆行插入，通過注射器注入生理鹽水沖洗尿道骨盆部尿道結(jié)石至膀胱。反復(fù)沖洗膀胱內(nèi)結(jié)石?？p合膀胱，第一全層連續(xù)縫合，第二次漿膜肌層內(nèi)翻縫合。用生理鹽水沖洗后還納腹腔。最后常規(guī)閉合腹腔。

2.3 術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后1次/d靜脈注射0.9%氯化鈉50ml、頭孢曲松鈉0.5g、替硝唑30ml。該患畜體溫穩(wěn)定，食欲精神日趨正常。治療10d拆線，出院。尿道造口處愈合良好，此后隨訪該犬排尿正常，創(chuàng)口痊愈良好。

3 討論與分析

3.1 關(guān)于陰囊疝

陰囊疝指腹腔臟器經(jīng)腹股溝環(huán)脫出并下降至陰囊鞘膜腔內(nèi)。疝內(nèi)容物最多為小腸，也見有網(wǎng)膜或前列腺脂肪等。幼年公犬多發(fā)。陰囊疝是一種少見的間接疝，多為單側(cè)，發(fā)生嵌閉性并不多見。

3.1.1 病因 關(guān)于陰囊疝的成因和遺傳性目前知道的很少，先天性缺損和外傷均可導(dǎo)致一些犬陰囊疝的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，腸道腫瘤增多與陰囊疝有關(guān)。犬陰囊疝多伴有軟骨營養(yǎng)代謝障礙，特別是沙皮犬?；既赡苡邢忍煨越馄嗜毕?，或在鞘膜開口處較弱。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 文獻(xiàn)涉及陰囊疝有限。陰囊疝多發(fā)生在一側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生的甚少。犬陰囊疝多具有可復(fù)性，臨床可見患側(cè)陰囊明顯增大，皮膚緊張，觸之柔軟有彈性、無熱無痛。提起動(dòng)物兩后肢并壓擠增大陰囊，疝內(nèi)容物易還納入腹腔，陰囊隨即縮小。但患側(cè)陰囊皮膚與健側(cè)相比，顯得松弛、下垂。陰囊疝常表現(xiàn)為硬的索狀團(tuán)塊，會(huì)突入到陰囊后部。病程較久時(shí)，因腸壁或腸系膜等與陰囊總鞘膜發(fā)生粘連，即呈不可復(fù)性陰囊疝，如發(fā)生腸道嵌閉，則表現(xiàn)疼痛和青紫色斑點(diǎn)。

3.1.3 超聲波檢查 超聲波檢查對(duì)陰囊疝很有用，可以判斷睪丸血液流動(dòng)情況，并有助于判斷是否有精索扭斷或陰囊積液。

3.1.4 鑒別診斷 陰囊疝鑒別診斷包括外傷、睪丸或陰囊的腫瘤、睪丸炎和嚴(yán)重的陰囊感染或腫脹。將犬腹部向上，試著還納腫脹的內(nèi)容物即可以鑒別。不可復(fù)性陰囊疝應(yīng)注意與睪丸炎鑒別。急性睪丸炎也表現(xiàn)陰囊一側(cè)或兩側(cè)增大，與陰囊疝外觀相似。但觸診患側(cè)陰囊為睪丸自身腫大，且熱痛明顯。陰囊內(nèi)無其他實(shí)質(zhì)性內(nèi)容物，與陰囊疝不難區(qū)別。

3.1.5 手術(shù)治療 及時(shí)手術(shù)治療，以防止并發(fā)內(nèi)容物嵌閉。為了減少陰囊疝的復(fù)發(fā)，需做兩側(cè)睪丸摘除術(shù)。術(shù)后不需每日進(jìn)行引流排膿，但要注意術(shù)后疝囊位置是否發(fā)生感染或血腫。如果發(fā)生膿腫，要立即打開皮膚切口排膿，然后局部用藥，以防止疝修復(fù)部位裂開。術(shù)后幾周內(nèi)要用牽引帶控制，限制患病動(dòng)物運(yùn)動(dòng)。要給犬戴上伊麗莎白項(xiàng)圈以防止其舔咬傷口。

3.2 關(guān)于尿石癥

3.2.1 病因 一般認(rèn)為與代謝紊亂和尿路感染有關(guān)。對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響的因素：日糧配合不當(dāng)、飲水不足、尿液pH的變化、長期尿潴留、腎及尿路感染、黏蛋白過多、動(dòng)物活動(dòng)減少、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。另外，近幾年來曾有長期使用磺胺類藥物治療病畜時(shí)，出現(xiàn)結(jié)石形成的病例。

3.2.2 臨床表現(xiàn) 患有膀胱或尿道結(jié)石的犬常表現(xiàn)泌尿道感染的臨床癥狀，即血尿、尿頻、痛性尿淋漓。小的結(jié)石可存在于雄性犬的尿道中，并引起部分或完全性的尿路阻塞。此外，可引起膀胱擴(kuò)張、腹部疼痛，病犬精神抑郁，厭食和脫水，有時(shí)可能發(fā)生膀胱破裂，腹腔漏尿，出現(xiàn)尿毒癥。

3.2.3 診斷 主要通過觸診和X射線檢查。根據(jù)臨床上出現(xiàn)的頻尿、排尿困難、血尿、膀胱敏感、疼痛，膀胱硬實(shí)、膨脹，擠壓不動(dòng)，手搓聽到“咯咯”聲等癥狀可做出初步判斷。常可見患病動(dòng)物膀胱壁變薄，且有時(shí)可觸診到結(jié)石。尿道結(jié)石也可插入導(dǎo)尿管診斷，并可確定其阻塞位置。鳥糞石結(jié)石是不透X射線，大多數(shù)鈣沉積型結(jié)石也不透X射線，而胱氨酸結(jié)石和尿酸鹽結(jié)石只有少數(shù)是不透X射線。逆行膀胱尿道造影術(shù)可診斷膀胱和尿道中透X射線性結(jié)石。超聲波造影術(shù)可用于診斷結(jié)石并可評(píng)價(jià)腎臟和尿道并發(fā)癥的狀況。

3.2.4 治療 藥物療法措施就是通過減少尿結(jié)晶源、增強(qiáng)尿結(jié)晶溶解度和(或)增加尿量等，使尿變成不飽和的尿結(jié)晶環(huán)境。常用方法是改變?nèi)占Z、應(yīng)用藥物改變尿液pH和增加尿量等。非手術(shù)療法有水壓沖洗療法、膀胱擠壓排空法以及碎石技術(shù)。尿道結(jié)石治療常采用沖洗法，把結(jié)石推入膀胱，然后經(jīng)膀胱切開術(shù)取出結(jié)石。如結(jié)石嵌入尿道內(nèi)并發(fā)生阻塞，則不能使用該法，此時(shí)需實(shí)施尿道切開術(shù)去除結(jié)石。術(shù)后密切監(jiān)視動(dòng)物，防止尿路阻塞和尿漏，根據(jù)結(jié)石類型的不同進(jìn)行具體的預(yù)防治療，控制尿路感染，防止尿石癥的復(fù)發(fā)。

3.3 關(guān)于尿道造口術(shù)

尿道造口術(shù)適應(yīng)癥：(1)保守療法無效，復(fù)發(fā)；(2)尿道切開術(shù)無法去除的結(jié)石；(3)尿道狹窄；(4)尿道、陰莖腫瘤或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)需要實(shí)施陰莖切斷術(shù)切除包皮瘤。

由于損傷位置不同，其手術(shù)可分為陰囊前、陰囊、會(huì)陰或恥骨前尿道造口術(shù)。反復(fù)發(fā)生尿道結(jié)石、陰囊前尿道術(shù)后狹窄時(shí)需施陰囊尿道造口術(shù)。另外本手術(shù)也適用于遠(yuǎn)端陰莖或陰莖骨損傷，或因其他疾病(如腫瘤、尿道下裂等)需作陰莖和包皮截除術(shù)等。陰囊尿道造口術(shù)比會(huì)陰或恥骨前尿道造口術(shù)要好，因?yàn)殛幠夷虻捞幍哪虻缹挾鴾\表，又被更少的海綿狀組織包圍。與其他部位尿道造口術(shù)相比，陰囊尿道造口術(shù)的術(shù)后出血少，且發(fā)生狹窄的可能性小。

尿道手術(shù)后，由于組織的膨脹、纖維化或壞死，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患病動(dòng)物的排尿情況以檢測是否有阻塞發(fā)生。消除尿道阻塞，應(yīng)該持續(xù)靜脈輸液治療直到去除阻塞后，停止利尿。高鉀血癥治療或利尿之后可能繼發(fā)低鉀血癥，所以應(yīng)監(jiān)測動(dòng)物體內(nèi)的電解質(zhì)平衡，(尤其是鉀)。重視患病動(dòng)物的術(shù)后疼痛，必要時(shí)，給予止痛藥。應(yīng)使用伊麗莎白項(xiàng)圈防止動(dòng)物自殘。

3.4 關(guān)于本病例相關(guān)問題

3.4.1 病因分析 本病例伴發(fā)陰囊疝可能因膀胱及尿道結(jié)石、長期排尿困難和過度努責(zé)，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，致使網(wǎng)膜從腹股溝環(huán)脫出。

3.4.2 手術(shù)中注意事項(xiàng) 陰囊腹股溝疝發(fā)生嵌閉不能盲目強(qiáng)行環(huán)納，要看清后還納。如內(nèi)容物為腸管，發(fā)生壞死則須施行腸管切除和斷端吻合術(shù)。

該犬形成慢性尿道結(jié)石且經(jīng)保守治療無效，既不能通過逆行沖洗將結(jié)石沖回膀胱，膀胱切開后也難以從膀胱沖出體外，故采用尿道造口術(shù)。

3.4.3 手術(shù)改進(jìn)之處 在陰囊部尿道造口術(shù)中，常規(guī)縫合為尿道黏膜小針距、皮膚大針距的放射狀結(jié)節(jié)縫合方法，但由于尿道切口周長小，陰囊基部皮膚環(huán)狀切口周長大，此方法會(huì)形成細(xì)小的皮膚褶皺，局部壓迫止血的效果不好，易造成術(shù)后滲血并發(fā)癥。且傷口易被尿液滲入，愈合慢。本手術(shù)將兩者針距調(diào)整為相等，再除去多余皮瓣，與常規(guī)縫合方法相比，具有止血效果好，創(chuàng)緣對(duì)合整齊，愈合快的優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)部的恢復(fù)。本院已應(yīng)用此種方法進(jìn)行了多次尿道造口術(shù)，效果均比較理想。

（2011–10–11）

S858.292

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1007-1733(2012)01-0031-03