張 艷，于蘭貞，馬國(guó)平，羅 霜，劉廣秀，周素敏

·護(hù)理教育研究·

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在ICU?？谱o(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究

張 艷，于蘭貞，馬國(guó)平，羅 霜，劉廣秀，周素敏

［目的］探討ICU?？谱o(hù)生的培訓(xùn)及考核方法，推進(jìn)護(hù)理教學(xué)改革，培養(yǎng)ICU專業(yè)學(xué)生臨床能力。［方法］在查找文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷和成績(jī)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)90名ICU專業(yè)護(hù)生進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)方法與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）教學(xué)方法的前后對(duì)照研究，對(duì)兩種教學(xué)方法的考試成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。［結(jié)果］確定了本次OSCE考試的10個(gè)考試站點(diǎn)、考試具體內(nèi)容、各考站的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；采用OSCE教學(xué)前后筆試成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在OSCE考試成績(jī)中，考生技能操作方面的得分率較高，問(wèn)診、體格檢查、團(tuán)隊(duì)合作（急危重病人救護(hù)）等考站的得分率較低；問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明OSCE考試模式得到了學(xué)生和教師的一致認(rèn)可。［結(jié)論］OSCE客觀評(píng)價(jià)了ICU?？谱o(hù)生臨床能力的真實(shí)水平，可以作為評(píng)價(jià)ICU?？谱o(hù)生臨床能力的有效工具；應(yīng)用OSCE教學(xué)模式可提高ICU專業(yè)護(hù)生臨床能力。

護(hù)生；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；ICU；護(hù)理；臨床能力

ICU（intensive care unit）意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，它集中了各種病情多變的急性危重病人，集中了眾多先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器、急救設(shè)備和生命支持裝置，集中了最新的理論、知識(shí)、技術(shù)與方法［1］。我國(guó)的ICU起步較晚，開始于20世紀(jì)80年代初期，隨著經(jīng)濟(jì)條件的不斷改善和發(fā)展，各醫(yī)院的總體醫(yī)療水平也日益提高，為了適應(yīng)這種狀況，重癥監(jiān)護(hù)病房的建立和發(fā)展越來(lái)越為醫(yī)院管理者所重視，對(duì)ICU?？谱o(hù)士的需求也越來(lái)越大［2］。教育的生命和持續(xù)發(fā)展在于學(xué)生的質(zhì)量，在于培養(yǎng)出符合社會(huì)要求的、利于專業(yè)發(fā)展的高素質(zhì)人才［3］?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年蘇格蘭東部丹地大學(xué)的Harden和Gleeson提出對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行測(cè)評(píng)的一種新的模式，又叫做多站式臨床考試，它由多個(gè)模擬臨床情景的考站組成，考試者在一定時(shí)間內(nèi)按要求順序通過(guò)各個(gè)考場(chǎng)，對(duì)每個(gè)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查并接受考場(chǎng)內(nèi)考官的提問(wèn)，提出診斷和處理方法，獲得測(cè)試成績(jī)［4］。OSCE現(xiàn)已被世界許多國(guó)家和地區(qū) 廣為應(yīng)用［5，6］，最早 將 OSCE 應(yīng)用于護(hù)理教育的是麥柯瑪斯特大學(xué)的Hamilton［6］。在我國(guó)，1996年原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)校李秀琦等［7］首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核，目前浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)院等院校自1991年起陸續(xù)采用OSCE考察教學(xué)效果［8］。為了解決ICU?？谱o(hù)士缺失問(wèn)題，近年來(lái)我國(guó)一些醫(yī)學(xué)院校相繼開展了護(hù)理專業(yè)ICU方向護(hù)生的培養(yǎng)。為了更好地訓(xùn)練和評(píng)價(jià)ICU專科護(hù)生的臨床綜合能力，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，我們將OSCE用于崗前實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇某校2009級(jí)ICU專業(yè)護(hù)生，共90人，均為統(tǒng)招生，女生70人，男生20人。年齡19歲～22歲（20.0歲±1.5歲）。于2011年3月—2011年7月在學(xué)校護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)中心對(duì)90名ICU護(hù)生先后進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)與OSCE教學(xué)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 構(gòu)建ICU?？谱o(hù)生的OSCE考站 收集并整理國(guó)內(nèi)外大量OSCE模式的研究資料，并進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理專業(yè)（ICU方向）的特色及考核實(shí)際，選擇有豐富知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的重癥監(jiān)護(hù)教育專家和臨床護(hù)理專家作為咨詢對(duì)象來(lái)界定ICU護(hù)生OSCE考站設(shè)置和臨床能力評(píng)價(jià)問(wèn)題。根據(jù)德爾菲法要求，本實(shí)驗(yàn)對(duì)來(lái)自千佛山醫(yī)院、毓璜頂醫(yī)院等省內(nèi)10位專家進(jìn)行了2輪咨詢。經(jīng)計(jì)算本次克倫巴赫系數(shù)為0.754，信度較高。采用內(nèi)容效度比（CVR）作為OSCE內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，總體內(nèi)容效度為0.89。組織的OSCE考試共分10站，具體見表1。

1.2.2 實(shí)施對(duì)象的培訓(xùn)、設(shè)置

1.2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 本次實(shí)驗(yàn)聘用某校附屬醫(yī)院臨床護(hù)理教師和實(shí)習(xí)6個(gè)月的三年級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為SP，在護(hù)理問(wèn)診考站、健康教育考站、技能考站，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（students as standardized patients，SSP）和教師標(biāo)準(zhǔn)化 病 人 （teachers as standardized patients，TSP）扮演病人、家屬的角色，同考生進(jìn)行溝通交流。

1.2.2.2 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的設(shè)置 本次實(shí)訓(xùn)中的吸痰技術(shù)、呼吸機(jī)使用、除顫儀使用、監(jiān)護(hù)儀使用等技能的培訓(xùn)考核采用了網(wǎng)絡(luò)化急救醫(yī)學(xué)情景仿真訓(xùn)練系統(tǒng)和高級(jí)生命支持模擬人，它具有成年人外觀特征，通過(guò)計(jì)算機(jī)控制可表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、藥代動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等部分病理生理體征，如正常／異常呼吸音、心音，可觸到多處脈搏搏動(dòng)，會(huì)眨眼等。

1.2.3 預(yù)實(shí)驗(yàn) 采用便利取樣的方法抽取某校2009級(jí)護(hù)理專業(yè)15名學(xué)生對(duì)OSCE的考試流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、考試時(shí)間等進(jìn)行預(yù)測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果適當(dāng)修改，并對(duì)學(xué)生和教師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析問(wèn)卷信度、效度。

1.2.4 教學(xué)安排

1.2.4.1 第一階段：對(duì)照期 2011年3月—2011年5月應(yīng)用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)方法，即按照教師將課上所有的實(shí)驗(yàn)操作先做1次完整準(zhǔn)確無(wú)誤的演示，然后學(xué)生利用教師課前準(zhǔn)備好的用物分組練習(xí)，教師巡回輔導(dǎo)及糾正錯(cuò)誤，最后學(xué)生課堂回示，教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)的教學(xué)模式進(jìn)行授課。對(duì)實(shí)訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行筆試（包括理論知識(shí)測(cè)試和病例分析能力測(cè)試）、OSCE和評(píng)判性思維能力測(cè)量。

表1 考站設(shè)置

1.2.4.2 第二階段：試驗(yàn)期 2011年5月—2011年7月應(yīng)用OSCE模式。具體課堂教學(xué)過(guò)程分3個(gè)步驟：第一步教學(xué)過(guò)程，隨機(jī)將學(xué)生分為9人為一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，學(xué)生自己選出自己所在團(tuán)隊(duì)的護(hù)士長(zhǎng)和副護(hù)士長(zhǎng)。第二步教學(xué)過(guò)程，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容由帶教老師展示指定病例內(nèi)容，如心力衰竭病人的護(hù)理、顱腦手術(shù)病人的護(hù)理、青霉素過(guò)敏性休克的急救等，并提出要求。第三步教學(xué)過(guò)程，由各隊(duì)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各隊(duì)成員，按照入院護(hù)理、問(wèn)診、體格檢查、護(hù)理病歷書寫等10個(gè)考站進(jìn)行任務(wù)的分配和討論。第四步教學(xué)過(guò)程，以討論的臨床情境為基礎(chǔ)，要求學(xué)生對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的SP進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。對(duì)應(yīng)用OSCE教學(xué)模式的學(xué)生進(jìn)行筆試、OSCE和評(píng)判性思維能力測(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 OSCE教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)效果比較

2.1.1 筆試成績(jī)比較（見表2）

表2 筆試成績(jī)對(duì)照 分

表2 筆試成績(jī)對(duì)照 分

實(shí)驗(yàn)階段 人數(shù) 理論成績(jī) 病例分析對(duì)照期90 78.34±7.40 72.65±9.21試驗(yàn)期 90 81.25±6.70 77.42±9.13 t值 －2.77 －3.51 P＜0.05 ＜0.05

2.1.2 OSCE成績(jī)分析（見表3）

表3 OSCE成績(jī)對(duì)照 分

表3 OSCE成績(jī)對(duì)照 分

考站 傳統(tǒng)教學(xué)方法 OSCE教學(xué)模式 t值P第1站 85.64±7.21 88.48±7.45 －2.61 ＜0.05第2站 55.23±9.32 60.34±9.82 －3.59 ＜0.05第3站 52.76±6.89 56.45±7.31 －3.50 ＜0.05第4站 62.42±7.62 65.68±8.35 －2.73 ＜0.05第5站 51.67±10.12 62.12±9.45 －7.16 ＜0.05第6站 58.76±9.21 63.15±9.46 －3.18 ＜0.05第7站 87.64±7.84 89.62±6.45 －1.85 ＞0.05第8站 75.24±6.42 76.25±6.53 －1.09 ＞0.05第9站 70.45±6.78 73.27±7.12 －2.61 ＜0.05第10站 50.21±6.42 54.25±5.36 －4.59 ＜0.05

從表3可見，對(duì)照期和試驗(yàn)期學(xué)生在入院護(hù)理、問(wèn)診、體格檢查、閱讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果等考站的成績(jī)存在差異，基礎(chǔ)護(hù)理技能、?？谱o(hù)理技能考站成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用OSCE教學(xué)的學(xué)生在入院護(hù)理、問(wèn)診、體格檢查、閱讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果等考站的成績(jī)明顯高于未用OSCE教學(xué)時(shí)。

2.2 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

2.2.1 學(xué)生和教師對(duì)OSCE的評(píng)價(jià)大部分學(xué)生和教師認(rèn)為OSCE每站實(shí)訓(xùn)后需要教師、SP的反饋，喜歡OSCE這種教學(xué)方式，認(rèn)為有必要推廣OSCE教學(xué)。57.8%的學(xué)生在考試過(guò)程中感到有點(diǎn)緊張，僅有17.8%的學(xué)生在考試過(guò)程中感到不緊張。詳見表4。在模擬臨床病人的癥狀方面，大部分學(xué)生和教師認(rèn)部分學(xué)生對(duì)TSP、SSP滿意，75.0%的教師對(duì)于TSP滿意，22.5%的教師對(duì)于SSP滿意。詳見表5。為TSP、SSP表現(xiàn)一般。在溝通方面，57.5%教師認(rèn)為TSP能與學(xué)生順利溝通，67.5%教師認(rèn)為SSP表現(xiàn)一般。大

表4 學(xué)生和教師對(duì)OSCE實(shí)施的評(píng)價(jià)人（%）

表5 學(xué)生和教師對(duì)SP的評(píng)價(jià)人（%）

2.2.2 自身學(xué)習(xí)效果 絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為通過(guò)OSCE教學(xué)、考試，熟悉了重癥監(jiān)護(hù)室的工作環(huán)境和臨床護(hù)理的工作程序，對(duì)今后的臨床工作更有信心，可以明顯提高對(duì)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的閱讀能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等臨床能力。詳見表6。

表6 學(xué)生對(duì)OSCE考試學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)（n＝90） 人（%）

2.2.3 SP的反饋結(jié)果 大多數(shù)SP都對(duì)OSCE這種新型的考核方法給予了肯定，認(rèn)為OSCE的10個(gè)考站能客觀、全面考察學(xué)生的綜合能力，也有利于自己今后的學(xué)習(xí)，有必要推廣OSCE教學(xué)。70.0%的教師和54.5%的學(xué)生愿意無(wú)報(bào)酬繼續(xù)做這項(xiàng)工作。詳見表7。

表7 SSP及TSP的反饋結(jié)果人（%）

3 討論

3.1 OSCE教學(xué)提高了ICU?？谱o(hù)生臨床綜合能力 目前對(duì)ICU護(hù)生的教學(xué)和考核大多效仿普通護(hù)理專業(yè)護(hù)生的模式，傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)比較重視理論知識(shí)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作訓(xùn)練，而輕視對(duì)臨床護(hù)理知識(shí)、技能的運(yùn)用能力以及人文精神、評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。本次OSCE教學(xué)設(shè)計(jì)了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理病例分析、監(jiān)護(hù)技術(shù)操作、急危重病人團(tuán)體救護(hù)等考站來(lái)培養(yǎng)和評(píng)價(jià)ICU護(hù)生臨床綜合能力。經(jīng)過(guò)OSCE教學(xué)后ICU護(hù)生的問(wèn)診、體格檢查、閱讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果等臨床綜合能力得到了提升。大多數(shù)考生、教師和SP都對(duì)OSCE模式教學(xué)、考核給予了肯定，認(rèn)為OSCE可以測(cè)試護(hù)生的溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，有利于護(hù)生今后的學(xué)習(xí)，有必要在今后的護(hù)理教學(xué)中推廣。

3.2 OSCE教學(xué)推進(jìn)護(hù)理教學(xué)改革

OSCE中護(hù)生在每個(gè)站點(diǎn)均有得分，有利于護(hù)生進(jìn)行自我評(píng)定，明確自己的弱項(xiàng)，以促進(jìn)自我學(xué)習(xí)。同時(shí)各站點(diǎn)得分的成績(jī)差異反饋信息也為教學(xué)部門改進(jìn)教學(xué)方法和內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)生弱項(xiàng)能力的培養(yǎng)提供依據(jù)［9］?？忌诩寄芸颊局械谋憩F(xiàn)，反映出考生技能操作的掌握較好，問(wèn)診、體格檢查、團(tuán)隊(duì)合作救護(hù)等考站的平均得分率較低，說(shuō)明在平時(shí)的教學(xué)中忽視了護(hù)生護(hù)理知識(shí)運(yùn)用能力的培養(yǎng)，需要引起重視。

3.3 OSCE教學(xué)促進(jìn)教學(xué)與崗位需求對(duì)接 衛(wèi)生部和教育部（2003）3號(hào)文件關(guān)于“護(hù)理人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案”要求各教學(xué)機(jī)構(gòu)做到辦學(xué)專業(yè)與社會(huì)需求“零距離”，學(xué)習(xí)崗位與崗位需求“零距離”［10］。本次OSCE在護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心完成，模擬的護(hù)士站、病房、監(jiān)護(hù)室、急救室為護(hù)生營(yíng)造了真實(shí)的工作場(chǎng)景，教學(xué)中應(yīng)用SP將護(hù)生的認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維、教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來(lái)［11］。大多數(shù)護(hù)生對(duì)本次實(shí)訓(xùn)場(chǎng)所滿意，絕大多數(shù)考生、教師對(duì)SP滿意。OSCE教學(xué)使護(hù)生身臨其境地將自己置于決策者或解決問(wèn)題的地位，可以培養(yǎng)護(hù)生在特定情景中作出決策、解除困境的能力，消除了護(hù)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境和工作的陌生感，拉近護(hù)生與護(hù)士崗位的距離，增強(qiáng)了護(hù)生對(duì)未來(lái)所從事工作的自信。

3.4 OSCE教學(xué)提升護(hù)理教師的素質(zhì)采用OSCE教學(xué)既要求教師具有淵博的護(hù)理理論知識(shí)和較高的護(hù)理教學(xué)能力，又要求教師具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。OSCE教學(xué)效果如何，在很大程度上取決于教師能否選擇、編排恰當(dāng)?shù)陌咐?，高校護(hù)理教師要經(jīng)常到臨床工作。參與本次實(shí)訓(xùn)的教師一致認(rèn)為自己要不斷地更新知識(shí)，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)應(yīng)用OSCE教學(xué)，既可以促進(jìn)每位教師研究和改進(jìn)自己的教學(xué)策略和行為，還促使教師定期進(jìn)行臨床工作，不斷地從實(shí)際工作中總結(jié)適宜教學(xué)的案例，不斷提高自身的教學(xué)水平。

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Study on application of OSCE in evaluation on clinical ability of junior college student nurse in ICU

Zhang Yan，Yu Lanzhen，Ma Guoping，et al
（Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University，Shandong 266003 China）

Objective：To probe into the training and exam methods of ICU specialty nursing students，so as to promote the nursing teaching reform and train the clinical capacity of ICU specialty nursing students.Methods：On the base of looking up literatures to make self-designed questionnaire and performance appraisal ratings standards，control study was carried out for 90 cases of ICU specialty nursing students before and after accepting traditional teaching method and objective structured clinical examination（OSCE）teaching method.The test scores and questionnaire results were statistically analyzed between the two different teaching methods.Results：In 10 exam stations，the specific contents of examination and scoring criteria in each test station were defined in this OSCE exam；there was statistical significant difference in performance of written test before and after OSCE teaching；in average score of OSCE exam，the scoring rate of skill operation was higher，the scoring rate in exam stations of inquiry，physical examination，teamwork and intensive patient rescue was lower.Questionnaire results showed that the OSCE new mode of examination has been the unanimous approval of the students and teachers.Conclusion：OSCE has evaluated the true level of clinical competence of ICU specialty nursing students objectively，can be used as an effective tool for evaluating the clinical competence of ICU specialty nursing students；application of OSCE teaching model can promote the training of clinical ability of ICU specialty nursing students.

student nurse；objective structured clinical examination；intensive care unit（ICU）；nursing；clinical competence

G642.0

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.07.040

1009-6493（2012）3A-0656-04

張艷（1982—），女，講師，碩士研究生在讀，從事護(hù)理管理研究，單位：266003，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校）；于蘭貞（通訊作者）單位：266003，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；馬國(guó)平、羅霜單位：274000，菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校；劉廣秀、周素敏單位：266003，山東省菏澤市立醫(yī)院。

2011-11-22；

2012-02-08）

（本文編輯 李亞琴）