樂(lè) 燕 王愛(ài)桃 黎 陽(yáng) 王根枚 李英姿

廣東省東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞 523500

胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值、血清雌三醇檢測(cè)評(píng)估新生兒預(yù)后的臨床應(yīng)用

樂(lè) 燕 王愛(ài)桃 黎 陽(yáng) 王根枚 李英姿

廣東省東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞 523500

目的 探討胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值、血清雌三醇檢測(cè)評(píng)估新生兒預(yù)后的臨床應(yīng)用。 方法對(duì)2009年7月～2012年1月在我科分娩的2 450例孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及血清雌三醇、胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值測(cè)定，分析其與新生兒預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 一種檢查方法的假陽(yáng)性率為27.9%，兩種聯(lián)合檢查假陽(yáng)性率為5.4%，三種聯(lián)合檢查的假陽(yáng)性率為0.6%，明顯低于一種及兩種聯(lián)合檢測(cè)（P＜0.05）。 結(jié)論 多因素聯(lián)合監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的假陽(yáng)性率減少，可降低剖宮產(chǎn)率并降低新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率。

胎心監(jiān)護(hù)；大腦中動(dòng)脈血流S/D值；血清雌三醇；新生兒預(yù)后

胎心監(jiān)護(hù)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的胎兒監(jiān)護(hù)手段，而血清雌三醇可客觀的反映出胎盤(pán)功能，然而用某單一的項(xiàng)目測(cè)定評(píng)估新生兒預(yù)后的陽(yáng)性率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的需要[1]。為早期發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生，筆者采用胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值、血清雌三醇檢測(cè)，試圖早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，以便早期采取治療措施防止其發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2012年1月在我院分娩的產(chǎn)婦2 450例，其中，順產(chǎn)1 680例，剖宮產(chǎn)770例；平均年齡（26.15±3.09）歲；平均孕齡（39.07±0.79）周。 入選胎兒均排除先心病、先天性腦血管病等疾病。

1.2 方法

1.2.1 胎心監(jiān)護(hù)檢查[2]孕婦取半臥位，超聲探頭一個(gè)放置于胎兒胎心音區(qū)域，另一探頭放置于宮底下約3指處，不間斷監(jiān)測(cè)20 min，觀察胎心率變化情況。

1.2.2 大腦中動(dòng)脈S/D值測(cè)定 利用婦科觸診方法觸到雙頂徑，把探頭放于雙頂徑的左下方，這時(shí)多普勒彩超可以清晰的看到大腦腳，改變探頭位置可以看到基底動(dòng)脈環(huán)，記錄下大腦中動(dòng)脈中段值。

1.2.3 血清游離雌三醇測(cè)定 所有孕婦每周均空腹早晨抽血3 mL，分離血清于-20℃下保存。血清游離雌三醇測(cè)定采用放射免疫分析（RIA）法，按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.4 檢查結(jié)果分類 根據(jù)檢查結(jié)果，將孕婦分為：①胎心監(jiān)護(hù)、胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值、血清雌三醇檢查均正常者；②胎心監(jiān)護(hù)及大腦中動(dòng)脈S/D值測(cè)定異常而血清雌三醇正常；③胎心監(jiān)護(hù)及血清雌三醇測(cè)定異常而大腦中動(dòng)脈S/D值正常；④胎心監(jiān)護(hù)正常而大腦中動(dòng)脈S/D值及血清雌三醇異常；⑤三種檢查均不正常。

1.3 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胎心監(jiān)護(hù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]根據(jù)Fischer法，8～10分為正常，5～7分可疑，≤4分無(wú)反應(yīng)型為異常。

1.3.2 大腦中動(dòng)脈S/D值 S/D值≥4為正常，＜4為異常。

1.3.3足月孕婦血清雌三醇值 正常值為＞15 ng/mL，＜10 ng/mL為異常。

1.3.4 新生兒預(yù)后不良 新生兒窒息[3]：新生兒出生時(shí)1 min或5 min Apgar評(píng)分≤7分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合檢測(cè)的假陽(yáng)性率情況

一種檢查方法的假陽(yáng)性率為27.9%，兩種聯(lián)合檢查假陽(yáng)性率為5.4%，三種聯(lián)合檢查的假陽(yáng)性率為0.6%，明顯低于一種及兩種聯(lián)合檢測(cè)（P＜0.05）。

2.2 聯(lián)合檢查的一致性情況

根據(jù)三者的檢測(cè)結(jié)果是否一致來(lái)判斷三者的相關(guān)性，結(jié)果表明三種檢查的一致率為60.4%（1 480例），遠(yuǎn)高于兩種檢查的一致率 （39.6%，970例），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義 （P＜0.05），即三者具有良好的相關(guān)性。見(jiàn)表1。

2.3 聯(lián)合檢查評(píng)估與出生后新生兒評(píng)估情況比較

三種聯(lián)合檢查的結(jié)果與出新生兒評(píng)估結(jié)果比較表明，其具有良好的一致性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合檢查評(píng)估新生兒預(yù)后的符合情況

3 討論

雌三醇的前身是脫氫表雄酮硫酸酯（Dehydroepiandrosterone Sulfate，DHEAS），主要由胎盤(pán)合成，是胎盤(pán)和胎兒共同生成的激素，它主要來(lái)源于胎兒的腎上腺和肝臟，DHEAS在胎盤(pán)芳香化酶的誘導(dǎo)下轉(zhuǎn)化為雌激素。各種原因所致的胎兒、胎盤(pán)單位功能異常，可使母體雌三醇水平發(fā)生變化，因此，檢測(cè)母體血液雌三醇水平可以判斷胎兒、胎盤(pán)的狀態(tài)，并能預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后[4-5]。正常足月孕婦血清游離雌三醇正常值為＞15 ng/mL，＜10 ng/mL為異常[6]。若連續(xù)測(cè)定下降達(dá)50%，表示胎兒宮內(nèi)有窘迫現(xiàn)象，一次測(cè)定正常不能表示正常，必須定期復(fù)查才有意義。若雌三醇值低于12 mg/24 h表示胎兒危急，若低于2 mg/24 h表示胎兒即將死亡。因此，測(cè)定妊娠期孕婦血或尿中雌三醇，能反映胎兒、胎盤(pán)單位的功能，檢測(cè)母體血中雌三醇的含量，可用來(lái)判斷胎兒是否存活[2]。

雌三醇是雌二醇的代謝產(chǎn)物，測(cè)定孕婦血清雌三醇，是判斷胎盤(pán)功能、預(yù)測(cè)胎兒狀態(tài)及監(jiān)護(hù)胎兒安全較可信的方法[4]。①血清雌三醇的含量隨著妊娠期進(jìn)展而不斷增加，直到分娩前才稍降，當(dāng)血清雌三醇下降并同時(shí)伴有雌二醇升高時(shí)，提示胎盤(pán)功能不良，常預(yù)示早產(chǎn)。②連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦血清雌三醇，可用于高危妊娠的監(jiān)護(hù)，如果雌三醇含量持續(xù)下降，提示胎盤(pán)功能嚴(yán)重不良，常出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩、先兆子癇、胎兒先天畸形、葡萄胎、宮內(nèi)死胎等。③孕婦血清雌三醇升高，可見(jiàn)于多胎妊娠、糖尿病合并妊娠及胎兒先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥等。

胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡(jiǎn)稱，是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來(lái)供臨床分析的圖形[7]。胎心監(jiān)護(hù)是圍生期的不可缺少的檢測(cè)部分，是臨床上常規(guī)檢查項(xiàng)目，是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段。胎心監(jiān)護(hù)主要是不間斷地監(jiān)測(cè)胎兒心率改變，間接反映出胎兒宮內(nèi)情況，采用微波技術(shù)，對(duì)胎兒沒(méi)有危害，只需要胎心檢測(cè)儀即可。如出現(xiàn)缺氧可迅速采取相應(yīng)措施使胎兒的生長(zhǎng)環(huán)境變好，降低剖宮產(chǎn)率并降低新生兒的并發(fā)癥，進(jìn)而降低圍生兒死亡率[8]。

大腦中動(dòng)脈是用以判斷胎兒腦血流的常用血管之一，妊娠初期大腦中動(dòng)脈無(wú)血流，在妊娠1～12周后才會(huì)出現(xiàn)舒張末期血流。正常妊娠過(guò)程中收縮期峰值與舒張期最低值比值（S/D）隨孕齡的增大而逐漸降低，當(dāng)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，為保證其他重要組織器官的血供，胎兒體內(nèi)的血流會(huì)重新分配，這時(shí)大腦中動(dòng)脈的血供減少，S/D比值顯著下降[9-10]。因此，當(dāng)S/D值降低時(shí)，表明胎兒有缺氧現(xiàn)象，且大腦中動(dòng)脈可以較好的反映出腦部缺氧的狀況。筆者前期臨床研究證實(shí)，大腦中動(dòng)脈與胎心監(jiān)護(hù)有較好的相關(guān)性，如此時(shí)檢測(cè)血清雌三醇也異常，這樣能全面反映胎兒宮內(nèi)的真實(shí)情況。本研究中，聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)、血清雌三醇及胎兒大腦中動(dòng)脈S/D值測(cè)定假陽(yáng)性率低，能更好地發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧的存在。

綜上所述，多因素聯(lián)合監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的假陽(yáng)性率低，可降低剖宮產(chǎn)率和新生兒并發(fā)癥，可作為常規(guī)檢查在基層醫(yī)院使用。

[1]李小毛，尹玉竹，朱小瑜，等.胎兒窘迫與新生兒窒息復(fù)蘇[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：12.

[2]王愛(ài)桃，黎陽(yáng)，樂(lè)燕，等.胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值評(píng)估新生兒預(yù)后的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（1）：46-47.

[3]彭?xiàng)钏?，李格芳，夏定紋.血清FE3和HPI聯(lián)合測(cè)定胎兒胎盤(pán)功能[J].放射免疫學(xué)雜志，2003，5 （16）：275-277.

[4]凌蓓營(yíng).孕婦血游離雌三醇測(cè)定的臨床應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志1983，21（118）：138.

[5]黃福光，黃平同，鄭名芳，等.胎兒與超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：5.

[6]史巧英，王曉謙.化學(xué)發(fā)光定量測(cè)定HPL在孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)中的意義[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006.24（1）：22-23.

[7]邵雪竹，鄧華.應(yīng)用能量多普勒檢測(cè)正常胎兒腦動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（5）：614-616.

[8]董學(xué)新，劉賽歐，楊國(guó)祿，等.3級(jí)胎盤(pán)分亞型在預(yù)測(cè)胎盤(pán)功能和分娩中的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（2）：107.

[9]李笑天，莊依亮，張玨華，等.高危妊娠胎兒血流速度波形與不同程度胎兒窘迫的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13（4）：219-220.

[10]蘇曉文，穆罕默德，孫永玉，等.彩色多勒超聲技術(shù)測(cè)定正常中期妊娠血流的研究[J].同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，29（3）：246-245.

Clinical application of fetal heart rate monitoring combined with middle cerebral artery blood flow S/D value and serum estriol detection in assessment of neonatal prognosis

LE Yan WANG Aitao LI Yang WANG GenmeiLI Yingzi
Qishi Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523500,China

Objective To discuss the clinical application of fetal heart rate monitoring combined with middle cerebral artery blood flow S/D value and serum estriol detection in assessment of neonatal prognosis．Methods 2 450 cases of delivery pregnant women in our deparmtent from July 2009 to January 2012 were selected and performed the fetal heart rate monitoring,middle cerebral artery blood flow S/D value and serum estriol detection.Then the relationship between detection results and neonatal prognosis was analyzed．Results The false-positive rate of single detection was 27.9%;the falsepositive rate of two combination detection was 5.4%;the false-positive rate of three combination detection was only 0.6%;the false positive rate of three combination detection was significantly lower than others(P＜0.05).Conclusion The falsepositive rate of fetal distress found by multi-factors combined monitoring is less,which can reduce cesarean section rate and the complications of newborn babies.

Fetal heart rate monitoring;Middle cerebral artery blood flow S/D value;Serum estriol;Newborns prognosis

R714.5

A

1673-7210（2012）08（b）-0031-02

廣東省東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目 （項(xiàng)目編號(hào)：200910515000098）。

2012-05-15 本文編輯：程 銘）