黃文忠 何 亞

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120

不同劑量咪達唑侖輔助腰硬聯(lián)合麻醉行腹部手術(shù)的效果探討

黃文忠 何 亞

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120

目的 探討咪達唑侖輔助腰硬聯(lián)合麻醉行腹部手術(shù)的最佳劑量。 方法 將擇期行腹部手術(shù)患者105例按隨機數(shù)字表法分為A組（咪達唑侖0.05 mg/kg）、B組（咪達唑侖0.10 mg/kg）、C組（咪達唑侖0.15 mg/kg），每組35例。比較三組鎮(zhèn)靜、遺忘及不良反應(yīng)。 結(jié)果 三組間比較鎮(zhèn)靜滿意率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組鎮(zhèn)靜不全顯著多于B組和C組（P＜0.05），C組鎮(zhèn)靜過度顯著多于A組和B組（P＜0.05）；A組完全遺忘率明顯低于B組和C組（P＜0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組（P＜0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 咪達唑侖0.10 mg/kg時鎮(zhèn)靜和遺忘完全，不良反應(yīng)少。

咪達唑侖；腰硬聯(lián)合麻醉；腹部手術(shù)；劑量

咪達唑侖為水溶性苯二氮卓類藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜和順應(yīng)性遺忘作用，且吸收迅速，消除半衰期短，恢復(fù)快，目前已作為麻醉輔助藥物在臨床得到廣泛應(yīng)用。但近年越來越多的研究表明[1-2]，咪達唑侖可引起呼吸抑制，抑制程度與給藥劑量呈顯著一致的變化。如果給藥劑量過大，可因深度鎮(zhèn)靜而導(dǎo)致心血管意外，尤其對于老年患者，各項生理功能呈退行性改變，風(fēng)險更大。為此，本研究探討咪達唑侖輔助腰硬聯(lián)合麻醉行腹部手術(shù)的最佳劑量，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月～2011年2月我院收治的擇期行腹部手術(shù)患者105例，麻醉方法均為腰硬聯(lián)合麻醉，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、腦外傷及腦手術(shù)史，無麻醉禁忌證，無凝血功能障礙、心腦血管疾病，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者知情同意。將納入患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組35例，三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

術(shù)前均未用麻醉藥，入室后監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等指標，建立外周靜脈通路，常規(guī)輸入羥乙基淀粉注射液300～500 mL，常規(guī)吸氧。于L2～3間隙用針內(nèi)針法穿刺實施腰硬膜聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，調(diào)整麻醉平面控制在T8以下，必要時可追加0.5%布比卡因維持麻醉。給藥方法：A、B、C組分別靜脈注入咪達唑侖 0.05、0.10、0.15 mg/kg。不再使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

表1 三組一般資料比較（例）

1.3 觀察指標

①鎮(zhèn)靜程度：鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法[3]，1分不安靜，煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分呼吸反應(yīng)遲鈍；6分深睡，不可喚醒。以1分為鎮(zhèn)靜不全，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。②遺忘程度：術(shù)后24 h調(diào)查患者的遺忘情況，自行回憶正確，為無遺忘；經(jīng)提示部分回憶，為不全遺忘；經(jīng)提示不能回憶，為完全遺忘[4]。③不良反應(yīng)：記錄術(shù)中呼吸抑制（SpO2下降93%以下）、低血壓（MAP下降至基礎(chǔ)值20%以下）、惡心、躁動等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)靜程度比較

三組間比較鎮(zhèn)靜滿意率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組鎮(zhèn)靜不全顯著多于B組和C組 （P＜0.05），C組鎮(zhèn)靜過度顯著多于A組和B組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組鎮(zhèn)靜程度比較（例）

2.2 三組遺忘效果比較

A組完全遺忘率明顯低于B組和C組（P＜0.05），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組遺忘程度比較（例）

2.3 三組不良反應(yīng)比較

C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組 （P＜0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉兼有腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，起效快，阻滯完全，局麻藥用量小，可延長麻醉時間[5]，目前已被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)。但阻滯的范圍和深度受手術(shù)時間過長、個體差異、鎮(zhèn)痛平面不理想等因素影響，常不能完全阻斷術(shù)中插管、拔管等操作及疼痛刺激引起的機體應(yīng)激反應(yīng)，造成新陳代謝和穩(wěn)態(tài)紊亂而發(fā)生意外；同時引起患者術(shù)中緊張、焦慮，甚至造成遠期精神障礙[6]。因此，臨床上常輔助鎮(zhèn)靜藥物完善麻醉，以消除或減輕患者在麻醉和術(shù)中的傷害性應(yīng)激反應(yīng)和不良記憶。

咪達唑侖是臨床上常用的苯二氮卓類藥物，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的苯二氮卓受體（BZR），干擾中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的再吸收，導(dǎo)致GABA蓄積，加強GABA的抑制作用，達到抗應(yīng)激和焦慮的作用[7]。傳統(tǒng)觀念認為咪達唑侖對循環(huán)影響非常小，但最近研究顯示，咪達唑侖對交感神經(jīng)節(jié)細胞作用早于對心肌和外周血管的作用，由于優(yōu)先抑制了交感神經(jīng)元，使遞質(zhì)釋放減少，引起外周血管擴張，心肌收縮力減弱而產(chǎn)生循環(huán)抑制[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，咪達唑侖的這種抑制作用與給藥劑量密切相關(guān)。這提醒我們在使用咪達唑侖時，應(yīng)控制好給藥劑量，維持適宜的鎮(zhèn)靜深度，不宜采用深度鎮(zhèn)靜。王陸等[10]報道，要達到良好的鎮(zhèn)靜催眠和遺忘效果，咪達唑侖給藥劑量應(yīng)在0.08～0.16 mg/kg。因此，本研究重點探討0.05、0.10、0.15 mg/kg的效果和安全性。

本研究顯示，A組鎮(zhèn)靜不全顯著多于B組和C組（P＜0.05），C組鎮(zhèn)靜過度顯著多于A組和B組 （P＜0.05）；A組完全遺忘率明顯低于B組和C組 （P＜0.05），C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組（P＜0.05）。表明，隨著咪達唑侖給藥劑量的增加，鎮(zhèn)靜深度和遺忘程度增加，其不良反應(yīng)發(fā)生率也隨著升高。這與相關(guān)文獻報道基本一致。研究還發(fā)現(xiàn)，B組與C組的鎮(zhèn)靜滿意率和完全遺忘率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組與B組的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示我們，B組與C組具有相似的鎮(zhèn)靜程度和遺忘效果，但B組不良反應(yīng)更少。因此，筆者認為咪達唑侖輔助腰硬聯(lián)合麻醉行腹部手術(shù)的最佳劑量為0.10 mg/kg，但在用藥時應(yīng)要注意個體差異，防止鎮(zhèn)靜過度。

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[3]陳江興，賈秀萍，單曉山.噴他佐辛在腰椎骨科手術(shù)全麻蘇醒時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（15）：2109-2110.

[4]劉艷萍，康艷青.咪唑安定聯(lián)合芬太尼抑制手術(shù)牽拉反射術(shù)中遺忘的效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（17）：2087-2088.

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[9]陳明生，周康華，李麗萍.咪達唑侖用于下腹部、下肢手術(shù)硬膜外麻醉時適宜鎮(zhèn)靜劑量的研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，33（3）：285-286.

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Discussion on the effects of different doses of Midazolam assisted combined spinal-epidural anesthesia for abdominal surgery

HUANG WenzhongHE Ya
Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Yubei District,Chongqing 401120,China

Objective To investigate the optimal dose of Midazolam assisted combined spinal-epidural anesthesia for abdominal surgery.Methods 105 cases of electived for abdominal surgery patients according to random number table were divided into group A(Midazolam,0.05 mg/kg),group B(Midazolam,0.10 mg/kg),group C(Midazolam,0.15 mg/kg),with 35 cases in each group.The sedation,forgotten,and adverse reactions of three groups were compared.Results The sedation satisfaction rate of the three groups was compared,there was no significant difference(P＞0.05),sedation insufficiency of group A was significantly more than group B and group C (P＜0.05),sedation excessive of group C was significantly more than the group A and group B(P＜0.05);completely forgotten rate of group A was significantly lower compared with group B and group C(P＜0.05),group B and group C showed no significant difference(P＞0.05);adverse reactions of group C were significantly higher compared with group A and group B (P＜0.05),group A and group B showed no significant difference(P＞0.05).Conclusion Midazolam can make patients reach completely sedation and forgotten contidion at dose of 0.10 mg/kg,and has fewer adverse reactions.

Midazolam;Combined spinal-epidural anesthesia;Abdominal surgery;Dose

R614.2

A

1673-7210（2012）08（c）-0093-02

2012-04-09 本文編輯：張瑜杰）