鄧勝利， 朱昭瓊， 張林勇， 梁 瀟， 曲倩倩

(遵義醫(yī)學院 麻醉學系， 貴州 遵義 563000)

七氟烷全憑吸入在小兒短小手術非插管全麻中的應用

鄧勝利， 朱昭瓊， 張林勇， 梁 瀟， 曲倩倩

(遵義醫(yī)學院 麻醉學系， 貴州 遵義 563000)

目的探討七氟烷全憑吸入在小兒短小手術非插管全麻中應用的可行性。方法60例擇期手術患兒，采用高濃度、大流量吸入行快速麻醉誘導，然后降低七氟烷與氧流量以維持整個手術的麻醉。觀察麻醉前及切皮5 min后呼吸、心率、脈搏血氧飽和度生命體征的變化；記錄麻醉誘導、維持與蘇醒等時間及并發(fā)癥；監(jiān)測術中托與不托下頜其呼末二氧化碳(EtCO2)值與波形的變化。結果60例手術患兒，與麻醉前比，切皮5min后呼吸(t=0.105，P=0.917)、心率(t=0.453，P=0.656)、脈搏血氧飽和度(t=1.118，P=0.281)生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。麻醉誘導、維持、蘇醒時間分別為27.1±13.4s、52.7±40.5 min、4.3±2.9 min。托與不托下頜其呼末二氧化碳值(EtCO2)分別為：3.3±7.4 mmHg和32.6±5.3 mmHg(t=23.996，P=0.000)。麻醉誘導時，1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術中2例呼吸出現(xiàn)三凹征，但分別予降低吸入藥物濃度、給予地塞米松及托下頜好轉；1例術畢蘇醒時出現(xiàn)嗆咳不良反應，經觀察其癥狀自行好轉，未予處理。蘇醒期躁動評分大于4分者共36例，躁動發(fā)生率為60%。結論七氟烷全憑吸入可單獨用于小兒短小非插管全麻手術，具有誘導、蘇醒迅速，術中平穩(wěn)等優(yōu)點。但術中應加強呼吸道的管理，掌握好適應癥，做好應急措施，術畢也應盡早給予有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預。

七氟烷；全憑吸入；小兒；非插管；全麻

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥, 誘導及恢復快,是理想的小兒麻醉藥物之一，目前常用于小兒全麻誘導或復合其它靜脈麻醉藥用于小兒插管全麻手術的維持[1,2]。但單純七氟烷全憑吸入是否能夠用于小兒非插管全麻短小手術，其相關報道較少。我們采用七氟烷全憑吸入用于小兒非插管全麻短小手術，取得了較好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ 級的擇期手術患兒60例, 其中男患47例, 女13例；年齡3月～7歲；體重5～ 24 kg。手術種類包括: 小兒腹股溝疝氣(直、斜疝)修補術、小兒睪丸下降固定術、埋藏性陰莖整形術、鞘膜積液行鞘狀突高位結扎術、先天性髖關節(jié)脫位行內收肌切斷術等，行人工氣腹手術者除外。所有患兒術前均無呼吸道感染及肝、腎功能異常等疾病。采用Ohemda麻醉機(型號：AESTIVA/57900，美國)，七氟烷專用揮發(fā)罐(型號：VAP-1049340，中國)進行麻醉。

1.2 麻醉前準備 所有小兒入室前禁飲4 h，禁食6 h。常規(guī)檢查麻醉機及呼吸回路有無漏氣；堿石灰是否失效；喉鏡、吸引器、吸痰管是否準備妥善；還需準備小兒應急所需的氣管導管。待患兒入室后，持續(xù)監(jiān)測呼吸(R)、心率(HR)、心電圖( ECG) 、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.3 麻醉方法 小兒合作者直接建立靜脈通道，給予抗膽堿藥物戊乙奎醚(長托寧)0.1 mg/kg。麻醉前，將高濃度七氟烷(7%～8%)與高流量純氧(6～8 L/ min)混合氣體，用手扣緊面罩，打開呼吸活瓣，預充麻醉機回路1 min左右，使螺紋管內充滿七氟烷后行麻醉。其具體方法如下：合作患兒，使用上述七氟烷濃度與氧流量，將適合小兒大小的面罩緊扣口鼻，讓其作快速深大呼吸，進行麻醉快速誘導；不合作小兒，直接將面罩緊扣口鼻進行快速誘導，此時患兒常有體動與哭鬧(相當于作深大呼吸運動)，但時間很短。二者待患兒睫毛反射消失(誘導時間)，將七氟烷濃度降至2%～4%，氧流量調到1～2 L/min維持麻醉和不合作小兒等麻醉誘導平穩(wěn)后才行靜脈穿刺。術中根據(jù)麻醉深淺來調節(jié)七氟烷濃度，待手術結束前1 min左右停止吸入七氟烷，敞開面罩，直至患兒呼之睜眼(麻醉蘇醒時間)。整個術中患兒取墊肩頭后仰體位，并用粘性膠布把面罩與面部接觸的空隙部位予以密封，防止吸入麻醉藥的泄漏。在面罩與螺紋管的彎型接頭側孔，接呼末二氧化碳監(jiān)測裝置，測量呼末二氧化碳值(EtCO2)。

1.4 監(jiān)測指標 生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測麻醉前后呼吸(R)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)的變化，并記錄麻醉前(T0)及切皮5 min后(T1)的值；監(jiān)測術中托下頜與不托下頜呼末二氧化碳(EtCO2)的改變；記錄麻醉誘導、維持、蘇醒和手術時間，并觀察有無屏氣、嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥；術畢評價患兒蘇醒期躁動情況，評分標準采用5分躁動評分法[3]: 1分為平靜睡眠；2分為清醒、平靜；3分為易怒、易激惹，哭喊；4分為難以安慰，無法控制的哭喊；5 分為不安靜，躁動，攻擊行為。如躁動評分為1～3分視為無蘇醒期躁動,4～5分視為麻醉后躁動。

2 結果

60例非插管全麻手術患兒，術中生命體征相對平穩(wěn)(見表1)，麻醉效果滿意。其麻醉誘導時間(s)：27.12±13.36；維持時間(min)：52.64±40.45；手術時間(min)：42.41±39.81；蘇醒時間(min)：4.29±2.88。托與不托下頜其呼末二氧化碳(EtCO2)值分別為：3.26±7.38 mmHg和32.58±5.34 mmHg(t=23.996，P=0.000)，不托下頜中有3例見較好呼末二氧化碳波形，有9例見低平呼末二氧化碳波形，48例未見波形；麻醉誘導時，1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術中2例呼吸出現(xiàn)三凹征；1例術畢蘇醒時出現(xiàn)嗆咳不良反應，但經托下頜、降低吸入藥物濃度及給予地塞米松等好轉。蘇醒期躁動評分大于4分者共36例，躁動發(fā)生率為60%。

表1 60例患兒麻醉前、后生命體征的變化

觀察指標R(次/min)HR(beats/min)SpO2(%)T029.1±6.2116.8±4.698.2±0.2T129.2±7.4118.2±4.798.7±0.3

3 討論

臨床小兒手術多為短小手術，時間短，肌松要求也不高，但麻醉要求快速，術中平穩(wěn)，術畢清醒快速完全。可短小手術行氣管插管全麻則存在使用肌松藥，術后患兒不易及時恢復呼吸以及不必要的氣管插管導致患兒咽喉部水腫等缺點。如何尋找一種既不插管又相對安全的麻醉方法很有必要，但目前臨床所采用的麻醉方法及效果卻不一[2,4]。

我們表1結果顯示，60例七氟烷全憑吸入麻醉患兒，術中生命體征相對平穩(wěn)，手術順利，麻醉效果滿意。說明我們采用高濃度(七氟烷：7%～8 %)、大流量(純氧：6～8 L/ min)進行吸入麻醉快速誘導，然后降低七氟烷濃度(2%～4 %)與氧流量維持手術的全憑吸入麻醉方法，不僅能單獨完成小兒非插管全麻短小手術，而且具有誘導、蘇醒快速等臨床優(yōu)點。這可能跟七氟烷作為一種新型的吸入麻醉劑，其血氣分配系數(shù)低僅為0.69藥理特性有關。由于血氣分配系數(shù)低，吸入藥物后，藥物在血、腦中的分壓得以迅速提高；一旦停藥后，大部分則以原型迅速從肺內排出，使誘導與蘇醒快速。而采用高濃度、大流量的麻醉誘導方法，更是巧妙地利用了吸入麻醉藥的“濃度效應”這一原理[5]，使麻醉誘導快速，這一特點尤其適合不合作小兒患者。因不合作小兒由于對環(huán)境的陌生與懼怕等,常?？摁[，軀體也躁動不止,使靜脈穿刺成為首要困難。高濃度、大流量麻醉誘導方法能使患兒意識迅速消失，體動停止，便于輸液。而隨后降低藥物濃度，則可直接用于維持外科手術的麻醉，使患兒的麻醉與輸液簡單化，且高濃度麻醉誘導可能還有助于減輕患兒術后的精神創(chuàng)傷[6]。

本組病例還顯示，高濃度麻醉誘導時，有1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術中2例呼吸出現(xiàn)三凹征；1例術畢蘇醒時出現(xiàn)嗆咳不良反應，但經調整吸入藥物濃度、給予地塞米松及托下頜好轉。這提示我們用七氟烷全憑吸入行非插管全麻時，可能會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥，但發(fā)生率低(總發(fā)生率為0.83%)，處理也較容易?？梢虼蟛糠只純捍嬖诜逝旨白陨硌什肯鄬ΚM小等呼吸道特點，需注意加強圍手術期呼吸道的管理，如術前嚴格檢查患兒有無呼吸道感染；積極給予術前抗膽堿藥物，抗膽堿藥物對不合作患兒也應在靜脈通道建立后及時追加；并做好氣管插管等相應應急措施。針對呼吸的管理，術中呼末二氧化碳(EtCO2)值與波形監(jiān)測顯示，托與不托下頜其結果明顯不同，不托下頜時EtCO2值偏低或為零，其波形也相對低平，甚至消失，這可能主要是面罩與患兒面部之間密封不嚴有關，而與呼吸道梗阻關系不大。因不托下頜時，由于面罩密封不嚴而致二氧化碳泄漏，通過EtCO2監(jiān)測裝置壓力降低，使結果下降；一旦下頜托起，則間接加強了面罩與患兒面部之間的密閉程度，泄漏減少，EtCO2值則真實反映了EtCO2情況而迅速上升，但上升后的值卻在正常范圍內，也未見二氧化碳潴留情況，說明可能與與呼吸道梗阻關系不大；加之術中監(jiān)測不托下頜時的呼吸未見明顯異常，生命體征也較平穩(wěn)，故主要考慮為面罩密封不嚴所引起。但其結果提示我們對呼吸的監(jiān)測不能依靠EtCO2監(jiān)測，而最好直接觀察患兒的呼吸頻率及幅度，監(jiān)聽患兒呼吸道有無異常聲響。術中也應取墊肩頭后仰體位，以暢通呼吸道，減少呼吸道并發(fā)癥。

關于術后蘇醒期躁動結果顯示，其發(fā)生率相對較高(為60%)，這與王春艷報道相近[7]。可能與藥物短期內濃度急劇下降，患兒迅速感知疼痛或與陌生環(huán)境、不愉快的精神影響有關[8]，提示術畢應該早期進行有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預，以獲得滿意的麻醉恢復效果。

綜上所述，七氟烷全憑吸入可單獨用于小兒非插管全麻短小手術，具有誘導、蘇醒迅速，術中平穩(wěn)等優(yōu)點。但術中應加強呼吸道的管理，掌握好適應癥，做好應急措施，術畢也應盡早給予有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預。

[1] 張福清，陳國忠，聶海貴，等. 七氟醚用于小兒吸入全麻誘導的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23(4 )：334-335.

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R614.2

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1000-2715(2012)01-0047-03

[收稿2011-11-28；修回2011-12-25]

(編輯：王福軍)