張?zhí)炀茫?俞 松， 楊小紅， 曹 江， 黃 輝， 李堂江， 呂 欣

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科， 貴州 遵義 563000)

兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的診治分析

張?zhí)炀茫?俞 松， 楊小紅， 曹 江， 黃 輝， 李堂江， 呂 欣

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科， 貴州 遵義 563000)

目的探討兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的診斷要點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析我院2004年1月至2010年12月收治的42例兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的患兒；男24例，女18例，年齡4個(gè)月～6.5歲(平均2.4歲)，按Delee分型: A型8例，B型18例，C型16例；閉合復(fù)位石膏固定治療19例，手術(shù)治療23例；術(shù)后2～3周行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果本組共42例，隨訪6個(gè)月～5年，平均2.8年；按Docle ’s 肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位組優(yōu)良率為52.6%，手術(shù)治療組優(yōu)良率為91.3%。結(jié)論掌握肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育及損傷的特點(diǎn)，可降低兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的誤診率；合理的采用手術(shù)治療，可減少肘內(nèi)翻的發(fā)生，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離；診斷；治療

兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離在肘關(guān)節(jié)損傷中相對少見[1]，因兒童肘部骨骺發(fā)育的特點(diǎn)，在臨床上不易與肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別，誤診率較高，若治療不當(dāng)，常出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，影響肘部外觀及關(guān)節(jié)功能[2,3]。回顧性分析我科2004年1月至2010年12月分別采用保守治療及手術(shù)治療的該類患兒42例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共42例，男24例，女18例，年齡4個(gè)月～6.5歲，平均2.4歲；右側(cè)22例，左側(cè)20例；按Delee分型[4]: A型8例(屬Salter～HarrisⅠ型損傷，在肱骨小頭骨骺出現(xiàn)之前)，B型18例(屬Salter～HarrisⅠ型或Ⅱ型損傷，年齡3歲以下，肱骨小頭骨骺已出現(xiàn)，帶有或無干骺端骨質(zhì))，C型16例(屬Salter～HarrisⅡ型損傷，年齡3歲以上, 肱骨小頭骨骺發(fā)育較好，帶有較大干骺端骨質(zhì))；受傷原因均為間接暴力損傷；受傷到就診時(shí)間為3～40 h；所有病例均表現(xiàn)為肘部屈伸受限及腫痛，但張力不高，部分合并青紫，無開放性損傷及血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

1.2 診斷及治療方法 8例A型損傷的患兒X線片均提示為肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位，其中5例經(jīng)肘關(guān)節(jié)CT加三維重建檢查診斷為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，并行手法閉合復(fù)位及石膏固定治療；另3例首診為肘關(guān)節(jié)脫位，行手法閉合復(fù)位后效果不佳，考慮為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離并行手術(shù)治療，從肘后側(cè)切口進(jìn)入，不切開肱三頭肌，于深筋膜層顯露出肱骨內(nèi)、外側(cè)髁及肱骨遠(yuǎn)端骨折部位，術(shù)中證實(shí)為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，復(fù)位后用2枚直徑1.5 mm圓滑克氏針經(jīng)肱骨內(nèi)髁和外髁穿入交叉固定(見圖1)。

注：A B 術(shù)前X線片，C D術(shù)后X線片

圖1兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離(A型損傷)

B型和C型損傷的34例患兒中有24例直接到我院就診，其中18例X線片提示為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，14例因肘部腫脹不重，行手法閉合復(fù)位及石膏固定治療，4例行手術(shù)治療；另外6例X線片提示肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位，直接行手術(shù)治療；10例曾在外院診斷為肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位，采用手法復(fù)位失敗后轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，直接采取手術(shù)治療；手術(shù)時(shí)均采用肘外側(cè)小切口，從肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，術(shù)中觀察骨折線經(jīng)肱骨外髁達(dá)內(nèi)髁，骨折遠(yuǎn)端大部分為軟骨組織，確診為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，行解剖復(fù)位后用2枚1.5～2.0 mm克氏針經(jīng)外髁穿入固定(見圖2)。

注：A B 術(shù)前X線片，C D術(shù)后X線片

圖2兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離(B、C型損傷)

本組病例術(shù)后均行肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定，2～3周后拆除石膏逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，復(fù)查X線片見骨折愈合后拔除克氏針。根據(jù)臨床與X線片檢查，肘關(guān)節(jié)功能按Docle s’標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[4]：優(yōu)(肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，無疼痛及肘內(nèi)翻畸形)，良(肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍在110°以上，功能無影響，外觀正常)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均2.8年。19例經(jīng)閉合復(fù)位石膏固定治療的患兒，隨訪中6例發(fā)生不同程度的肘內(nèi)翻畸形；23例手術(shù)治療的患兒中1例發(fā)生了輕微的肘內(nèi)翻畸形。其具體肘關(guān)節(jié)功能詳見表1。

表1兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離閉合復(fù)位與手術(shù)治療術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)

組 別優(yōu)良優(yōu)良率閉合復(fù)位(19例)5552.6%手術(shù)治療(23例)101191.3%

3 討論

兒童肱骨遠(yuǎn)端有4個(gè)骨化中心，但在出生時(shí)均未出現(xiàn)，隨著生長發(fā)育，各骨骺相繼出現(xiàn)；其中以肱骨小頭骨骺最早，約1歲左右；其次為內(nèi)上髁骨骺，女約5歲，男約7.5歲；肱骨滑車骨骺女約9歲，男約10.7歲；肱骨外上髁骨骺女約10歲，男約12歲；骨骼發(fā)育接近成熟時(shí)，肱骨小頭骨骺、滑車骨骺及外上髁骨骺融合為一體[5]。兒童關(guān)節(jié)囊及韌帶的強(qiáng)度大于骺板軟骨，當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)部位的損傷時(shí)，骨骺損傷遠(yuǎn)比韌帶損傷和關(guān)節(jié)脫位多見，且基本上都發(fā)生在骺板強(qiáng)度最小的肥大細(xì)胞層，還可累及干骺端的部分松質(zhì)骨，屬Salter～Harris Ⅰ或Ⅱ型骨骺損傷；兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離因骨折的位置較低，若復(fù)位不佳或固定不可靠致再移位，極易出現(xiàn)肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

由于兒童特別是嬰幼兒皮下組織較厚，傷后局部腫脹較快，加之患兒檢查不配合，肘后三角不易辨別，給臨床檢查帶來一定的困難，需密切結(jié)合X線檢查；在嬰幼兒肱骨滑車骨骺未顯影之前，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離極易被誤診為肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位；但臨床上肘關(guān)節(jié)脫位極為少見，肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)的重要體征為關(guān)節(jié)的彈性固定，經(jīng)手法復(fù)位后關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；而肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離經(jīng)手法復(fù)位后極不穩(wěn)定，無良好的內(nèi)固定，極易出現(xiàn)骨折的再移位。A型損傷的患兒X線基本上不能提供骨折的直接征象，但可能提示肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位。因兒童期肘關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育的特點(diǎn)及個(gè)體差異，發(fā)生兒童肘部骨折時(shí)，普通X線所能提供的信息有限，容易導(dǎo)致臨床上的漏診和誤診；本組8例A型損傷患兒的初診誤診率達(dá)37.5%，34例B型和C型損傷患兒的初診誤診率達(dá)47.1%。

但在兒童肱骨滑車骨骺顯影后，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離易被誤診為肱骨外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位；正常兒童的肘關(guān)節(jié)X線片上的一個(gè)重要標(biāo)志是橈骨中軸的延長線始終經(jīng)過肱骨小頭骨骺中心；肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離時(shí)，該種肱橈關(guān)節(jié)對位關(guān)系無改變；而肘關(guān)節(jié)脫位及肱骨外髁骨折移位時(shí)，因肱橈關(guān)節(jié)脫位，該種對線關(guān)系亦將發(fā)生改變。甚至部分被誤診的患兒在復(fù)查X線片時(shí)見肱骨遠(yuǎn)端骨痂生長才能明確診斷。在兒童肘關(guān)節(jié)損傷中，當(dāng)X線片提示有肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位時(shí)，需考慮是否有肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的可能，必要時(shí)需行肘關(guān)節(jié)CT或MRI檢查，可減少誤診率。

對于該病的治療，目前還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的傾向于閉合復(fù)位和石膏固定或者閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療[1,5, 6]，有的主張手術(shù)治療[4,7,8]。鑒于兒童骨骺發(fā)育及損傷的特點(diǎn)，特別是對A型損傷的患兒，軟組織腫脹迅速, 骨性標(biāo)志觸摸不清，且骨折位于關(guān)節(jié)部位，很難達(dá)到解剖復(fù)位，且C形臂對閉合復(fù)位及穿針的參考價(jià)值不大，反復(fù)手法整復(fù)會(huì)加重周圍軟組織及骺板的損傷；多次閉合穿針還會(huì)加重對骺板二次損傷，增加骨橋形成的幾率，極易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等；所以對于肘關(guān)節(jié)腫脹較重和一次手法復(fù)位不成功者，即可考慮手術(shù)治療。A型損傷的患兒在術(shù)前不能確診情況下采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，于深筋膜層顯露出肱骨內(nèi)、外側(cè)髁及肱骨遠(yuǎn)端骨折部位，不須切開肱三頭肌，可減少對肘關(guān)節(jié)功能的影響，選擇該入路的好處在于誤診的情況必要時(shí)可切開肱三頭肌使肱骨遠(yuǎn)端顯露更充分，便于骨折復(fù)位及固定；B型和C型損傷的患兒采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口，從肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，對肌肉損傷較??；并且都可在直視下復(fù)位分離的骨骺，使之達(dá)到解剖對位，復(fù)位后采取2枚直徑1.5 mm圓滑克氏針固定，但術(shù)中要注意保護(hù)骨骺的血運(yùn)而不影響骨折的愈合和骨骺生長發(fā)育；其優(yōu)點(diǎn)：①可直視下復(fù)位骨折，使之達(dá)到解剖復(fù)位，減少術(shù)后肘內(nèi)翻的發(fā)生率；②直視下既可減少因多次穿針造成對骺板的二次損傷，還可增加固定的可靠性；③從肌肉間隙進(jìn)入對減少對肌肉損傷，術(shù)后對肘關(guān)節(jié)功能影響較小。

本組23例采取手術(shù)治療的患兒，術(shù)后肘關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)均較滿意，優(yōu)良率為91.3%。采用正確的手術(shù)方法既可減少手術(shù)的創(chuàng)傷，同時(shí)可降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，最大程度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

[1] Oh C W,Park B C,Ihn J C,et al. Fracture separation of the distal humeral epiphysis in children younger than three years old[J]. J Pediatr Orthop,2000,20:173-176.

[2]劉成龍,靳安民,李奇,等.幼兒肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離誤診原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):401-402.

[3] 邵增務(wù),杜靖遠(yuǎn),楊述華,等.兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的誤診原因分析[J].中華小兒外科雜志,2003,24(2):151-153.

[4] 劉雪濤,李忠,張成進(jìn),等.兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的手術(shù)治療[J]. 中國矯形外科雜志,2007,14(15):1109-1111.

[5] 潘少川. 實(shí)用小兒骨科[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.442-443.

[6] 吳蔚,程富禮,宋相建,等.兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(2):136-137

[7]邱守義,羅少春.兒童肱骨下端骨折及骨骺分離的治療體會(huì)[J].中國矯形外科雜志,2002,9(7):681.

[8]張金.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端全骺分離78例[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(11):1178-1179.

Diagnosisandtreatmentofdistalhumeralepiphysiolysisinchildren

Zhangtianjiu,Yusong,Yangxiaohong,Caojiang,Huanghui,Litangjiang,Luxin

(Department of Pediatric Orthopaedic Surgery，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis points and treatment of distal humeral epiphysiolysis in children.MethodsForty-two children with total distal humeral epiphysiolysis were diagnosed and treated from January 2004 to December 2010. There were 24 males and 18 females with the ages from 4 months to 6.5 years (mean 2.4 years). According to Delee's classification, 8 cases belonged to type A, 18 to type B and 16 to type C. Ninteen cases were treated with cast immobilization after close reduction and 23 cases were given operation treatment. Elbow exercise was applied 2 or 3 weeks after operation.ResultsThe patients were available from 6 months to 5 years with an average duration of follow-up study of 2.8 years. According to Docle 's elbow function assessment standards: The excellent rate in close reduction group and in operation group was 52.6% and 91.3%, respectively.ConclusionTo master the growth and injury characteristics of distal humeral epiphysis in children could reduce the misdiagnosis rate of distal humeral epiphysiolysis. Treatment of operation could reduce the incidence of cubitus varus and restore elbow function.

Distal humeral epiphysiolysis; diagnosis; treatment

R681.7

B

1000-2715(2012)01-0061-03

[收稿2011-11-14；修回2011-12-18]

(編輯：王福軍)