龔國忠，何理華，黃 剛，楊瀚晅，劉友迎，胡 然，涂建華

(1、遂寧市中心醫(yī)院檢驗科，四川 遂寧 6290002、遂寧市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；3、遂寧市中心醫(yī)院心內(nèi)科;)

目前，國內(nèi)對測定心肌梗死范圍描述中，偏重于用急性心肌梗死面積(MIA)這個術(shù)語[1]。MIA是用面積概念描述體積,因為透壁心肌梗死堵塞血管位于心外膜下 ,從心外膜和心內(nèi)膜觀察到的MIA大小相近。因此,心外膜MIA和MI體積關(guān)系緊密[2]。MIA概念包含梗死灶長度、寬度和心室壁厚度，長度和寬度可以從心外膜或心內(nèi)膜測量。依照M IA占左室面積的比例,對梗死灶分為顯微鏡下梗死、小面積梗死(低于10%)、中面積梗死(10%～30%)或大面積梗死(超過30%)。鑒于對急性心肌梗死患者心肌梗死面積的評估以及梗死面積與患者病情研究較少，本文將從以下幾個方面對所選取患者進(jìn)行梗死面積與生化指標(biāo)的研究，探討生化指標(biāo)與梗死面積的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 53例為2010-2012年臨床確診的新發(fā)病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史：急性、嚴(yán)重的胸痛超過20min，硝酸甘油無法緩解。(2)典型的心電圖變化,持續(xù)異常的Q波或兩個以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，持續(xù)24h以上。(3)血清學(xué)變化：酶測定值或心肌蛋白標(biāo)志物持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?。梗死面積分組：小面積梗死(低于10%)6例、中面積梗死(10%～30%)32例、大面積梗死(超過30%)15例。

1.2 研究方法 所選取病例入院3d內(nèi)多次測定CK、CK-MB、hs-cTNT 的水平。 其中 CK(U/L)采用酶法測定，CK-MB(ng/ml)、TNT-H(ng/ml)兩者采用電化學(xué)發(fā)光法測定，所有試劑均由羅氏公司提供，在測定過程中均做質(zhì)控。53位患者待2周后病情平穩(wěn)時采用99mTc-甲氧基異丁基異睛 (99mTc-MIBI)心肌核素斷層顯像后用圓周剖面定量法計算心肌梗死面積指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有線性數(shù)量采用直線回歸分析，并計算回歸系數(shù)和截距，對相關(guān)數(shù)量值進(jìn)行t檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 梗死面積(大、中、小)與生化指標(biāo)CK、CK-MB、hs-cTNT的關(guān)系 本文分組研究梗死面積大小不同組與生化指標(biāo)CK、CK-MB、hs-cTNT的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)選取的病例中入院治療的患者一般都屬于中或大面積梗死，因小面積梗死病例僅為3例，因此不作討論，主要討論中或大面積梗死患者梗死面積與生化指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果如下表1。

表1 不同梗死面積(大、中、小)與生化指標(biāo)CK、CK-MB、hs-cTNT的關(guān)系

2.2 急性心肌梗死面積與生化指標(biāo)CK、CK-MB、hs-cTNT的線性關(guān)系 本文選取的53例心梗好轉(zhuǎn)患者兩周后病情穩(wěn)定時做心肌核素顯象，作為參考法，測算出MIA梗死面積，以百分值表示。比較生化指標(biāo)中CK、CK-MB、hs-cTNT三者在入院3d內(nèi)所測得的最大值與梗死面積的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者與梗死面積的相關(guān)系數(shù)分別為0.57、0.62、0.72(P<0.05)，各指標(biāo)測得最大值X與梗死面積Y的線性回歸方程為CK:Y=0.007X+14.8,CK-MB:Y=0.097X+19.74,hs-cTNT:Y=0.003X+16.27。

3 討論

目前急性心肌梗死患者梗死面積的估算方法較多，有病理學(xué)法、心電圖法、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像法、多層螺旋CT測算法、核磁共振法、超聲心動圖法等，每種方法各有優(yōu)點(diǎn)，但多為發(fā)病后期的方法，而患者活動受限，不宜進(jìn)行這些檢查，因此不足以用于早期判斷。這些方法中最好為組織學(xué)方法。其余方法與組織學(xué)方法均有一定的相關(guān)性。本文選取核素成像法即單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像法作為參考方法，核素成像法可以直觀且比較準(zhǔn)確地測算出MIA,與尸檢結(jié)果相關(guān)性良好[1]。本文選取的生化指標(biāo)CK、CK-MB、hs-cTNT三者峰值與梗死面積呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.57、0.62、0.72(P<0.05)，與趙敏等[3]結(jié)果基本一致。因此，三者峰值在一定程度上可以估測梗死心肌面積的大小，與Landmark[4]報道一致。從研究看，hs-cTNT的相關(guān)性比其他兩項好，其結(jié)果高低與AMI壞死面積有更好的相關(guān)性[5]。但是考慮到hscTNT屬于心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白，其峰值除了與心肌細(xì)胞壞死數(shù)量有關(guān)外還與心肌細(xì)胞壞死程度有關(guān)，根據(jù)國外報道，94%的TNT以結(jié)合狀態(tài)存在心肌細(xì)胞內(nèi)[6]，隨著細(xì)胞肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTnT不斷釋放[7]，心肌細(xì)胞壞死較徹底時，則達(dá)峰值時間較早，反之即慢，若以此作為判斷梗死面積以評估病情往往會因時間差而導(dǎo)致對病情的判斷不足，而CK代表的不全是心肌所釋放。因此本文認(rèn)為在判斷心肌梗死方面選擇CK-MB較為科學(xué)，其達(dá)高峰時的值可預(yù)測患者心肌梗死的面積，對以后的病情發(fā)展與嚴(yán)重程度有重要的臨床價值。

[1]Gibbons RJ,Valeti US,Araoz PA,et al.The quantificati on of infarct size[J].JAm Coll Cardi ol,2004,44(8):15332-15421.

[2]王燕慧，張 灝.測量心肌梗死面積的方法學(xué)進(jìn)展[J].國際內(nèi)科學(xué)雜志,2009,36(9):516-519.

[3]趙敏，賈三慶，胡大一，等.CK、CK-MB、TNT對再通后急性心肌梗死患者梗死面積的估測[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,20046(3):169-172.

[4]Landmark K,Abdelnoor M,Kilhovd B,et al.Infarct size as estimated from pesk creatine kinase and lactale dehydrogenase is probably reduced in patients using calcium antagoists at the onset of symptoms[J].Cardiovasc Drugs Ther,1997,11（4）：557-565.

[5]趙貴明，陳秀紅，任久林，等.急性心肌梗死心電圖估測心肌梗死面積與血清肌鈣蛋白濃度關(guān)系的研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,22(10):685.

[6]Chesebro JH,Knatterud G,Roberts R,et al.Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)trial.phase I:a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase.Clinical findings through hospital discharge[J].Circulation,1987,76:142-145.

[7]王蘭蘭.心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,5：385-389.