何文姬潘家華張楨

1．昆明市兒童醫(yī)院超聲科，云南昆明650034;2．昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明650032;3．昆明醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院超聲科，云南昆明650034

經(jīng)胸超聲心動圖在經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中篩選室間隔膜周部缺損病例的作用

何文姬1，3潘家華2*張楨1

1．昆明市兒童醫(yī)院超聲科，云南昆明650034;2．昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明650032;3．昆明醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院超聲科，云南昆明650034

目的:探討經(jīng)胸超聲心動圖為經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)篩選室間隔膜周部(PMVSD)缺損病例的原則和方法。方法:30例室間隔膜周部缺損患者實施經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)，封堵器為國產(chǎn)對稱型封堵器，經(jīng)胸壁彩色超聲心動圖獲取圖像。用多切面測量室間隔缺損的部位、大小、距主動脈瓣、三尖瓣的距離。結(jié)果:28例成功放置封堵器，成功封堵率為93.3%，放置封堵器直徑為5～22mm(9.0±3.5)。其中嵴下型VSD缺損上緣距主動脈瓣環(huán)下緣最小距離為2mm;隔瓣后型缺損下緣距三尖瓣隔瓣最小距離為3mm。術(shù)后無心律失常，無封堵器移位脫落、瓣膜穿孔關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)胸超聲心動圖選擇合適的病例是保證封堵術(shù)成功的必要前提。

超聲心動圖;室間隔缺損篩選;經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)

VSD是常見的先天性心臟病之一，以往只有開胸手術(shù)才能治愈，目前經(jīng)導(dǎo)管實施VSD封堵術(shù)已逐漸趨于成熟，該項技術(shù)不需開胸，痛苦小、效果好、并發(fā)癥低，是今后治療發(fā)展的方向，國外也在研究。但進(jìn)行封堵前詳細(xì)的檢查、嚴(yán)格的病例選擇是保證封堵術(shù)成功的前提。由于VSD結(jié)構(gòu)的特殊性，并非所有VSD均能進(jìn)行TCVSD，必須符合一定條件的缺損才可成功進(jìn)行封堵治療。TCVSD術(shù)前對VSD的大小、形態(tài)、位置，以及與缺損周邊組織結(jié)構(gòu)(主動脈瓣、三尖瓣的距離)的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)的評價是成功進(jìn)行封堵的前提和保證，因此對于擬行TCVSD的患者術(shù)前必須進(jìn)行適應(yīng)癥的篩選。在臨床常規(guī)影像檢查中，X線僅能顯示出心臟的大小及肺血的多少，不能顯示室間隔形態(tài)，缺損口部位、大小及數(shù)目，以及缺損周邊心內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)等，因此不能進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前篩選。然而超聲心動圖可以實時動態(tài)地、清晰地顯示VSD大小，以及缺損與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而且還可以全面了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液動力學(xué)變化，在VSD介入治療中發(fā)揮著不可比擬的作用［1－9］。

1 資料與方法

1.1 病例選擇昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2008年1月～2008年10月收住院行經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)患者，共選取30例，其中男性14例，女性16例。均為先天性室間隔缺損膜周部型，包括隔瓣后型21例(包括膜周部膨出瘤13例)和嵴下型9例。VSD同時合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)2例。臨床上各患者均有明顯的心臟雜音。本組所有VSD彩色血流顯示均為左向右分流。

1.2 儀器超聲心動圖儀:美國HP SONOS 5500超聲診斷儀和GE Vivid7 Dimension彩色多普勒超聲儀，采用探頭頻率1.7～5MHZ的經(jīng)胸探頭;心血管造影儀器:德國西門子公司BICOR型血管機(jī)及Philip公司FD10型平板數(shù)字血管機(jī);心電圖儀器:Biocare ECG－1200型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)。

1.3 超聲心動圖觀測內(nèi)容術(shù)前監(jiān)測內(nèi)容:多切面多角度觀察室間隔，綜合判斷其缺損大小、形態(tài);測量VSD兩斷端間距;測量VSD上緣距主動脈瓣瓣環(huán)下緣的最小距離，測量VSD下緣距三尖瓣隔瓣距離。

術(shù)中監(jiān)測內(nèi)容:可觀察到導(dǎo)絲由左室通過VSD處進(jìn)入右心室，及沿導(dǎo)絲送入的輸送鞘管和封堵器釋放情況，根據(jù)實際情況指導(dǎo)調(diào)整封堵器盤片位置、方向和同時觀察心腔內(nèi)脈瓣彩色血流的情況等;如無異常血流出現(xiàn)，待整個封堵器完全放置完畢后，再次觀察上述內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻觀察28例VSD成功完成了封堵術(shù)，共放置28個VSD封堵器，技術(shù)成功率93.3%。

2.2 即時封堵效果封堵術(shù)后觀察封堵器呈“H”狀夾閉VSD(圖1)。共27例即時完全封堵(室水平分流完全消失)，即時完全封堵率96.50%，1例術(shù)后微量殘余分流，術(shù)后3天超聲復(fù)查，封堵器位置良好、穩(wěn)定，無殘余分流。2.3未成功的2例中，1例因為封堵后仍有多束分流而回收封堵器放棄封堵，1例因為封堵后仍有大量分流而回收封堵器放棄封堵。

2.4 成功封堵的28例VSD具體分型包括嵴下型8例，此組中VSD上緣距主動脈瓣瓣環(huán)下緣最小距離為2mm;隔瓣后型20例(包括膜部膨出瘤)，此組中VSD下緣距隔瓣最小距離為3mm。封堵后膜部膨出瘤基本消失，被封堵的VSD左室側(cè)為4－18mm(9.8±3.3);右室側(cè)缺損為2－11mm(6.1±2.2)，放置封堵器直徑為5～22mm(9.0±3.5)。

2.5 封堵器不影響三尖瓣和主動脈血流，不影響周圍心腔內(nèi)及心室流出道血流。

2.6 術(shù)后所有患者無封堵器移位脫落、瓣膜穿孔關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 室間隔隔瓣后缺損封堵后箭頭示封堵器

3 討論

根據(jù)VSD的病理學(xué)分型［3，10］，以肌部和膜周部的VSD適合封堵，國外開展的工作與此一致［1，4，5］。

隔瓣后缺損常合并膜部膨出瘤(我們研究的此組病例中有13例，占全部病例的43.3%)，即缺損基底部較大，出口不大，且往往有纖維條索將出口分隔成多個，封堵后易有殘余分流，但研究發(fā)現(xiàn)13例中僅有1例未成功，因此可以得出結(jié)論，室間隔膜部膨出瘤并非封堵禁忌，而且發(fā)現(xiàn)室間隔膜部膨出瘤回縮明顯或完全消失，近期效果明顯，而遠(yuǎn)期發(fā)展如何有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，就目前技術(shù)而言，膜周部VSD封堵治療術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳盡和精確的超聲心動圖檢查測量，并結(jié)合臨床其它情況篩選適應(yīng)證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［11］:(1)封堵適應(yīng)征為:膜周部VSD:①年齡:通?！?歲;②對心臟有血流動力學(xué)影響(如LVEDD增大，EKG示電軸左偏、左室高電壓、左室肥厚，胸片示左室增大等左心負(fù)荷增加征象)的單純性VSD;③VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。VSD缺損邊緣應(yīng)距離三尖瓣瓣環(huán)≥1.5mm;④無重度肺動脈高壓及雙向分流;⑤無左或右束支傳導(dǎo)阻滯及其他嚴(yán)重心律失常;⑥不合并需外科矯治的其他心內(nèi)畸形，也無不適合造影及介入操作的其他疾患。(2)封堵禁忌證:①活動性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或引起菌血癥的其他感染;②封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成;③缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能;④重度肺動脈高壓伴雙向分流者。

總之，VSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)在技術(shù)上可行，效果確實。經(jīng)胸超聲心動圖在病例的選擇中，掌握準(zhǔn)確的原則，對臨床有重要輔助作用。本研究顯示，經(jīng)胸超聲心動圖在這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用。

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Role of Trans thoracic Echocardiography in Case Selection in Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defect using occluder

HE wen－ji1，2，PAN jia－h(huán)ua2*，ZHANG zhen1
1．Ultrasonography Department，Children＇s Hospital of Kunming，Kunming 650034，China;2．First affiliated hospital of Kunming Medical University，Kunming 650028，China;3．Ultrasonography Department，Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University

Objective:To study the role of transthoracic echocardiography in case selection in transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with occluder．Methods:Transcatheter closure was conducted on 30 patients with perimembranous ventricular septal defect．The symmetric ventricular septal occluders were made of China．The images were acquired with transthoracic echocardiography．The size、position and distance between aortic valve，tricuspid valve of VSD were measured in different echocardiographic sections before operation．Results:Twenty eight patients were implanted with occluders successfully．The successful closure rate was 93.3%.The diameter of implanted occluder device was 5－22mm(9.0±3.5).The minimum distance between VSD and aortic valve annulus was 2 mm，between VSD and tricuspid valve was 3 mm.No arrhythmia，device embolism and dislocation，infection and thrombosis were found.Conclusions:Transthoracic echocardiography plays an important role in case selection．

Ultrasonic heartbeat graph;Ventricular septal defect screening;Transcatheter closure

R445.1

A

1007－8517(2012)22－0069－02

2012.09.24)