張貴田 高茹春 甘桂芹 成 穎 劉志寧 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

高滲復合液在創(chuàng)傷性休克患者復蘇早期的應用

張貴田 高茹春 甘桂芹 成 穎 劉志寧 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

創(chuàng)傷性休克;復蘇;高滲復合液;等滲復合液

創(chuàng)傷性休克早期尤其是有活動出血者救治時宜實行限制性液體復蘇這一觀點被越來越多的臨床醫(yī)生接受。然而，采用何種復蘇液實現(xiàn)限制性液體復蘇效果更佳，各方觀點仍有分歧。本研究采用高滲鹽/膠體復合液和等滲鹽/膠體復合液兩種液體對創(chuàng)傷性休克進行復蘇，對比觀察各自療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2011年5月我院收治的創(chuàng)傷性休克患者96例(合并致命性的重要臟器損傷;延誤搶救時機時間過長;于1 h內(nèi)死亡者不納入研究范圍)，其中男71例，女25例;年齡37～83〔平均(55.15±1.32)〕歲;受傷部位：胸部損傷為主14例，腹部損傷為主12例，四肢損傷為主15例，頭部損傷為主8例，復合傷47例;開始救治時間11～87〔平均(18.18±2.26)〕min。損傷嚴重程度評分(ISS)均＞16分。隨機分為A組47例，年齡37～83〔平均(56.24±1.22)〕歲;男35例，女12例。Glasgow評分(12.38～3.55)分;開始救治時間15～86〔平均(23.18±2.56)〕min。B組49例，年齡39～78〔平均(55.12±2.23)〕歲;男 36例，女 13例。Glasgow評分(11.45～3.97)分;開始救治時間 18～90〔平均(22.23±3.85)〕min。兩組年齡，性別，傷情評分及開始救治時間等差異不顯著。

1.2 治療目標

通過快速靜點復蘇液體，將平均動脈壓(MAP)提升至40～50 mmHg并維持在此水平，直至手術(shù)止血后再行充分復蘇。

1.3 治療方法

兩組患者在給予吸氧，有開放傷口者給予壓迫或填塞止血，有骨折者給予初步固定，建立2條靜脈通路等一般搶救措施的基礎上，所有患者或家屬(委托代理人)均簽署知情同意書后，給予以下處理。A組：給予“賀蘇”(Hyper-HAES，7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉200/0.5注射液，德國生產(chǎn)，250 ml/袋)(下稱“高滲復合液”)250 ml快速輸入，后用0.9%氯化鈉維持，達治療目標后減慢滴速。B組：給予“復方氯化鈉注射液 +右旋糖酐40”(比例3∶1)(下稱“等滲復合液”)快速輸入，不限用量;達治療目標后用本液減慢速度維持。

1.4 觀察指標

液體復蘇前及60 min后的MAP，休克指數(shù)(SI)〔SI=心率(HR)/收縮壓〕，輸入液體量，紅細胞(RBC)，血小板(PLAT)，血細胞比容(HCT)，血紅蛋白(Hgb)值。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組復蘇60 min后 MAP、SI、HR及補液量比較

A組MAP升高幅度和SI、HR下降幅度均大于B組(P＜0.05);B組平均補液明顯多于A組(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組液體復蘇60 min后RBC、WBC、PLAT、Hgb的值比較

兩組各指標均明顯低于復蘇前水平(P＜0.01)，但兩組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者液體復蘇60 min后MAP、SI、HR、補液量s)

表1 兩組患者液體復蘇60 min后MAP、SI、HR、補液量s)

組別(n) MAP(mmHg) SI HR(次/min)補液量(ml)A組(47)46.41±2.15 1.03±0.23 94.51±14.52 550±140 B組(49) 45.12±1.38 1.17±0.20 107.45±10.41 1 030±120 t值 2.58 3.50 2.05 210.53 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 液體復蘇60 min后兩組RBC、PLAT、HCT、Hgb值比較(s)

表2 液體復蘇60 min后兩組RBC、PLAT、HCT、Hgb值比較(s)

與復蘇前比較：1)P＜0.01

組別(n) RBC(×1012/L)復蘇前 復蘇60 min后PLAT(×109//L)復蘇前 復蘇60 min后HCT(/%)復蘇前 復蘇60 min后Hgb(g/L)復蘇前 復蘇60 min后A組(47) 3.68±0.25 3.06±0.211) 218.10±71.12 99.21±66.771) 30.63±4.55 25.44±5.711)118.56±17.17 98.43±10.311)B組(49) 3.71±0.15 2.96±0.531) 219.68±72.12 95.56±51.321) 30.51±4.12 26.13±5.411)115.79±16.81 98.13±11.191)

3 討論

用于創(chuàng)傷性休克的復蘇液體有等滲晶體液(0.9%氯化鈉、復方氯化鈉等)、人工膠體液(羥乙基淀粉、右旋糖酐等)、天然膠體液(全血、血漿、白蛋白等)、高滲晶體液(7.1% ～7.5%氯化鈉)、等滲晶體/膠體復合液、高滲晶體/膠體復合液(賀蘇)等，種類較多，各有優(yōu)點與不足。等滲晶體液為傳統(tǒng)休克復蘇最常用的液體，能夠迅速補充丟失的體液;缺點是需要大量補液才能起到作用，且因其半衰期較短，迅速擴容后不能有效維持，僅有21%留于血管內(nèi)，79%進入組織間隙〔1〕，易致肺水腫及腦水腫、凝血障礙、免疫力下降等，目前較少單獨使用。人工膠體液具有較好的擴容作用，且能改善微循環(huán)功能〔2〕。缺點是易引起出血傾向，用量過大可致組織液丟失，故一般應小于2 000 ml〔3〕。在估計失血量達30%時補充血液及其制品是有必要的，在失血患者補充2 L液體而低血壓得不到糾正者應當輸注天然膠體液〔4〕。但限于本病病情急且危重，需要立即補液的特點，此類較耗時且手續(xù)繁瑣(需配血)，還有可能導致輸血反應、免疫力下降、增加感染率等〔4〕弊端的復蘇液體較少作為急診首選。高滲晶體液具有擴容速度快且穩(wěn)定，降低血黏度，增強心肌收縮力，預防及減輕腦水腫，用量少等優(yōu)點。近年來報道較多。但其濃度過高，用量過大時可致高氯性酸中毒及低鉀血癥。高滲鹽液迅速擴容及強大的脫水作用可能對內(nèi)環(huán)境和細胞功能、凝血功能、電解質(zhì)等產(chǎn)生不良影響，所以應小劑量應用，以高滲鹽(1 ml/kg)分次靜脈注射，控制總量不超過6 ml/kg〔5〕。等滲晶體/膠體復合液為近年來創(chuàng)出的一種新的復蘇液體，較單用等滲晶體液和單用膠體液有一定優(yōu)勢，但療效有待更多實踐檢驗。高滲晶體/膠體復合液為目前臨床應用新熱點。它集中二者的優(yōu)點于一身，又克服了二者的不足。高滲晶體液本具強大的擴容作用〔小容量高滲鹽液(7.1%～7.5%)快速靜脈內(nèi)注射后，可迅速升高血漿滲透壓，使得液體從組織間隙、細胞內(nèi)進入血管，從而迅速恢復血容量，提升血壓〔6〕?？焖偻谱⒏邼B鹽液后幾秒鐘內(nèi)即開始擴容;在機體失血20%的情況下，小容量復蘇可以在1 min內(nèi)使循環(huán)血量恢復〔7〕;250 ml高滲晶體液即相當于等滲液2 000 ml的擴容能力〔8〕〕，且能通過改善受抑制的免疫系統(tǒng)，使患者對敗毒血癥全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥的敏感性下降，提高生存率〔9〕。但因其強力擴容可能對內(nèi)環(huán)境和細胞功能、凝血功能、電解質(zhì)等產(chǎn)生的不良影響，以及其濃度過高，用量過大時可致高氯性酸中毒、靜脈炎等副作用限制了它的單獨使用。而膠體液不但能使已擴充的血容量維持更久，且與高滲鹽合用能減少其用量，從而減少其副作用。高滲鹽與膠體混合液較單用二者具有更好的血流動力學效應〔10〕。高滲鹽溶液混合右旋糖酐或羥乙基淀粉膠體液，可增強并延長其復蘇效應〔11〕。盡管尚存擴容后使血液稀釋、攜氧能力降低等不足之處，但與上述液體比較，仍具有較大優(yōu)勢，被認為是目前最具前途的復蘇液體。

適合急診使用的理想復蘇液應具備以下條件：①能夠快速并持久的擴充血容量。②使用簡便，體積小巧，便于攜帶存儲。③副作用少。作為限制性液體復蘇療法構(gòu)成中的重要一環(huán)，復蘇液的選擇至關(guān)重要。國外對HyperHAES研究中的臨床試驗得出結(jié)論認為，HyperHAES是通過瞬間升高血漿膠體滲透壓增加循環(huán)血量。從補液量的降低和改善血流動力學的效率方面看，比標準治療有很多臨床相關(guān)的優(yōu)點〔12〕。觀測休克的復蘇效果最重要的指征之一是血壓的上升。但血壓升的過高過快會導致出血增加、凝血障礙等弊端而使休克加重。限制性液體復蘇療法就是要找到升壓的臨界點，使血壓升到一定高度，既能滿足機體重要器官的基本血供，又不至于破壞機體內(nèi)環(huán)境而加重休克，為術(shù)前準備贏得時間。有研究認為〔13〕，MAP達到40 mmHg水平即為該臨界點。研究認為，創(chuàng)傷性休克有效代償時僅為傷后1 h之內(nèi)，被稱為“金小時”〔14〕。

本結(jié)果與呂百勤等〔15〕及劉韶輝等〔16〕的報道結(jié)果相仿。說明二者均存在快速擴容后血液稀釋而致攜氧能力下降問題，仍有待改善。高滲復合液作為一種新開發(fā)的復蘇液，盡管還存在某些不足，但不容否認，與其他現(xiàn)有復蘇液相比，仍具有明顯優(yōu)勢，適合急診尤其院前搶救使用，應予推廣。

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R641

A

〕 1005-9202(2012)22-4997-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.070

張貴田(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急診急救研究。

〔2011-10-25收稿 2012-03-11修回〕

(編輯 張 慧)