孫冰

隨著腦血管疾病的逐年增多，腦血管狹窄作為重要的腦卒中的病因得到廣泛的認(rèn)識(shí)，腦血管狹窄支架置入治療也逐年增多。但是腦動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄卻影響了支架置入的療效，部分患者甚至需要再次手術(shù)。目前研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。本研究擬探討高同型半胱氨酸血癥與腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2007年3月至2011年6月在我院行腦動(dòng)脈支架置入治療，并完成隨訪的腦動(dòng)脈狹窄支架置入患者55例。其中男38例，女17例，平均年齡(62±8.3)歲。共放置支架62個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈支架36個(gè)，大腦中動(dòng)脈M1段支架5例，椎動(dòng)脈開口支架12個(gè)，椎動(dòng)脈V4段支架6個(gè)，基底動(dòng)脈支架3個(gè)。根據(jù)術(shù)前查同型半胱氨酸(Hcy)水平分為正常組(Hcy為 5 ～15 μmol/L)和升高組(Hcy＞15 μmol/L)。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 Hcy檢測 患者于支架置入術(shù)前清晨空腹抽取靜脈血2 ml于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中振蕩搖勻用來測定，30 min內(nèi)送檢。血漿同型半胱氨酸用雅培公司Abbott AXSYM免疫分析儀及配套試劑測定(熒光偏振免疫分析方法)，批內(nèi)和批間變異在質(zhì)控范圍之內(nèi)，嚴(yán)格按照美國雅培公司AXSYM提供的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套Hcy試劑盒進(jìn)行當(dāng)日血清測定Hcy(正常值5～15 μmol/L)。

1.2.2 血管檢測 所有患者于6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腦血管造影復(fù)查。腦血管造影的方法為:在導(dǎo)管室局麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右/左側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘。經(jīng)鞘注入造影劑4 ml，觀察10 min無異常。經(jīng)動(dòng)脈鞘依次送入5F豬尾巴、5F獵人頭導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲，分別在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管頭端置于主動(dòng)脈弓、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口部，注入造影劑，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。

本研究對(duì)于再狹窄的定義是術(shù)后復(fù)查全腦血管造影提示支架內(nèi)再狹窄率≥50%，參照血管為再狹窄病變遠(yuǎn)端的正常血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

升高組有4例支架內(nèi)再狹窄，2例為大腦中動(dòng)脈M1段，1例為椎動(dòng)脈V4段，1例為椎動(dòng)脈開口。正常組有2例支架內(nèi)再狹窄，1例為椎動(dòng)脈開口，1例為椎動(dòng)脈V4段。

表1 兩組再狹窄數(shù)比較

升高組的再狹窄率為16%，明顯高于正常組的6.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，后者因引起血管狹窄影響遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)造成腦組織的低灌注，或因斑塊脫落引起遠(yuǎn)端血管供血區(qū)的栓塞病變?cè)斐勺渲?。?duì)于顱外腦血管的狹窄可以行支架置入或頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(頸內(nèi)動(dòng)脈C1段的病變)治療。而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄引起的缺血性卒中占了10%左右，亞洲人群更是高發(fā)。有研究顯示重癥顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者即使規(guī)范應(yīng)用抗血小板聚集等藥物治療，兩年內(nèi)同側(cè)中風(fēng)累計(jì)復(fù)發(fā)率仍為25%[2]。所以對(duì)于顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄，支架置入也是一種必要的治療方法。

雖然腦動(dòng)脈狹窄支架置入是目前治療腦血管狹窄，減少腦缺血事件的有效方法。但是支架置入術(shù)后再狹窄時(shí)有發(fā)生，有些狹窄因影響遠(yuǎn)端供血甚至需要再次手術(shù)。特別是顱內(nèi)動(dòng)脈，因內(nèi)徑較細(xì)，如果發(fā)生再狹窄更易引起腦缺血事件，且再次手術(shù)治療更加困難。所以需要我們?cè)谀X動(dòng)脈支架術(shù)前及術(shù)后采取積極的措施來預(yù)防和治療，減少支架術(shù)后再狹窄。根據(jù)目前的研究高齡、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、術(shù)后未堅(jiān)持應(yīng)用藥物、術(shù)前狹窄率高等是腦動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素。但是對(duì)于高同型半胱氨酸血癥與支架術(shù)后再狹窄的關(guān)系研究較少。

同型半胱氨酸是存在于血漿中的一種氨基酸，正常狀態(tài)下，血漿同型半胱氨酸濃度為5～15 μmol/L。遺傳性或獲得性因素，使得血漿同型半胱氨酸濃度持續(xù)高于正常值高限，即稱為“高同型半胱氨酸血癥”。與同型半胱氨酸代謝相關(guān)的酶缺陷(遺傳因素)或輔因子缺乏(營養(yǎng)因素)，均可引起同型半胱氨酸濃度增高。血清同型半胱氨酸水平升高不僅促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，而且因?yàn)橐鹧芷交〖?xì)胞(VSMC)的增殖導(dǎo)致血管狹窄。機(jī)制可能與對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的直接或間接損傷及基因毒性作用，增強(qiáng)脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)VSMC的增殖和遷移[3]，改變血小板功能及影響凝血系統(tǒng)，使多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的生成和表達(dá)增加，促進(jìn)血管鈣化[4]等幾個(gè)方面有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高Hcy組的支架再狹窄率明顯高于正常組，而且再狹窄的血管多為顱內(nèi)段。說明腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄與患者同型半胱氨酸水平呈正相關(guān)。如果我們采取積極的措施降低患者支架術(shù)前及術(shù)后的同型半胱氨酸水平，有望減少支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

[1]李紅偉，李焰生.同型半胱氨酸與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(6):474.

[2]KasnerSE，ChimowitzMI，LynnMJ，et al.Predictors of ischemic stroke in the territory of asymptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation，2006，113:555-563.

[3]田清平，劉乃奎，朱燕青，等.MAPK介導(dǎo)同型半胱氨酸誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增生.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，30:197-200.

[4]黃丹丹，王樹人.同型半胱氨酸致巨噬細(xì)胞TNFSF4基因啟動(dòng)子去甲基化并增加其mRNA表達(dá).第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(7):614-61.