林志堅(jiān) 林玉霜

甲狀腺手術(shù)是普通外科的常見手術(shù)，以往為了便于外科醫(yī)生在術(shù)中了解喉返神經(jīng)是否損傷，通常在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下完成。但術(shù)中由于甲狀腺的分離及牽拉，患者常難以忍受，因此須復(fù)合大量的鎮(zhèn)靜藥使用，給麻醉安全帶來隱患，增加了麻醉管理的難度。近年來，外科手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步以及患者自身要求提高，也從麻醉安全方面出發(fā)，目前我院的甲狀腺手術(shù)多在全身麻醉下完成。本文采用兩種不同的全身麻醉方法，并進(jìn)行對比，旨在探討安全、無痛，蘇醒迅速的甲狀腺手術(shù)麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例ASAⅠ～Ⅱ級、18～45歲擬行甲狀腺瘤切除術(shù)患者，男8例，女32例;其中27例雙側(cè)甲狀腺瘤，13例單側(cè)甲狀腺瘤(包括3例巨大甲狀腺瘤)，隨機(jī)分為兩組，A組為頸淺叢阻滯復(fù)合全憑七氟烷吸入維持氣管內(nèi)全麻組，B組為單純靜脈復(fù)合氣管內(nèi)全麻組，每組20例，兩組在年齡、性別、體重和手術(shù)時間上無統(tǒng)計學(xué)差異，所有患者心肺功能良好，無糖尿病病史及精神疾患病史。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg，入室后以Philip多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測MAP、ECG、HR和SpO2。建立外周靜脈通道后，A組患者先行頸淺叢阻滯，分別在雙側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，在突破淺筋膜，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因8～10 ml，測試有明確阻滯范圍后，給予咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg快速誘導(dǎo)插管，行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12次/min，維持PEtCO235～40 mm Hg，以2%～3%七氟烷吸入維持麻醉(MAC為1.0～1.5)，縫皮時停止吸入七氟烷;B組全麻誘導(dǎo)用藥及機(jī)械通氣參數(shù)同A組，術(shù)中微量泵輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和異丙酚 4～6 mg/(kg·h)維持，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺及血流動力學(xué)改變調(diào)整全麻藥輸注速率及追加維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30 min，停止給予維庫溴銨，縫皮時停止靜脈瑞芬太尼和異丙酚輸注。手術(shù)結(jié)束拔管后將患者送至麻醉恢復(fù)室監(jiān)測生命征及觀察術(shù)后疼痛情況。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 觀察并記錄兩組患者誘導(dǎo)前后、切皮、分離切除腺瘤及拔管時的MAP、HR，術(shù)畢記錄自主呼吸恢復(fù)、拔管和完全清醒時間以及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，組間計量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較用檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組誘導(dǎo)前后MAP、HR無明顯差異，但B組于切皮、分離切除腺瘤和拔管時MAP、HR顯著高于A組(P＜0.05)，見表1;A組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔管和完全清醒時間較B組明顯縮短(P＜0.01)，以及術(shù)后疼痛發(fā)生例數(shù)明顯減少(P＜0.01)，見表2。

表1 圍術(shù)期MAP(mm Hg)和HR(次/分)的變化(，n=20)

表1 圍術(shù)期MAP(mm Hg)和HR(次/分)的變化(，n=20)

注:與B組比，*P＜0.05

90.2±7.8 82.1±9.1(mm Hg) B 85.1±7.9 82.5±10.1 96.8.3±14.2 92.2±13.6 84.3±11.2 HR A 78.5± 8.1 78.8±8.2 77.5±5.3* 76.1±4.8 81.5±9.6(次/分) B 79.8±11.7 79.6±12.1 73.6±11.7 74.9±11.9 86指標(biāo) 組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 切皮 切除腺瘤 拔管MAP A 83.2±8.6. 78.6±8.9 80.2±6.9*.4±12.5

表2 術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔管至清醒時間指標(biāo)(min，，n=20)、術(shù)后疼痛例數(shù)(例，χ2，n=20)

表2 術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、拔管至清醒時間指標(biāo)(min，，n=20)、術(shù)后疼痛例數(shù)(例，χ2，n=20)

注:與B組比，＊＊P＜0.01

組別 自主呼吸恢復(fù) 拔管 完全清醒 術(shù)后疼痛A 2.8±1.15＊＊ 4.6±2.27＊＊ 10.5±2.12＊＊ 1＊＊7.6±2.15 11.6±1.28 20.7±2.49 18 B

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方法之一。甲狀腺手術(shù)區(qū)域神經(jīng)血管豐富，術(shù)中要求有足夠的麻醉深度，不僅要達(dá)到無痛，而且要求最大程度減少應(yīng)激所引起的心血管反應(yīng)。既往行甲狀腺手術(shù)常用頸叢神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中患者雖能保持清醒合作，以配合了解術(shù)中有無喉返神經(jīng)損傷，但手術(shù)牽拉甲狀腺引起的不適感常使其難以忍受，尤其分離和牽拉甲狀腺時，即使加用芬太尼仍有50%患者主訴疼痛難忍、窒息感并發(fā)生體動。這些不僅影響手術(shù)操作，而且頸叢神經(jīng)阻滯不能完全拮抗患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺增多，此時血壓、心率增高顯著，這對原有心腦血管疾病的患者有可能造成某種程度的威脅，增加了麻醉風(fēng)險［1］。再者對一些瘤體較大的甲狀腺患者，術(shù)前可能存有不同程度的潛在氣道梗阻，手術(shù)體位以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用都增加了呼吸道管理的難度，一旦出現(xiàn)問題處理亦很被動［2］。然而，在單純氣管內(nèi)全麻中為了減少應(yīng)激所引起的心血管反應(yīng)，對于切皮、分離牽拉以及縫皮等強(qiáng)烈刺激的手術(shù)步驟時往往需要加深麻醉，亦存在手術(shù)過程中麻醉藥的使用量較大，術(shù)后蘇醒延遲和術(shù)后疼痛等問題。況且，對于復(fù)雜困難的甲狀腺手術(shù)，單一的麻醉方法可能達(dá)不到消除患者緊張、無痛、安全，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的目的［3］。

根據(jù)甲狀腺的解剖，其位于頸部，神經(jīng)分布比較集中，均來自頸2～4脊神經(jīng)前支組成的頸叢。頸淺叢由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近穿出，位置表淺，散開行向各方，分為枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)，阻滯了頸淺叢神經(jīng)后，從頭顱枕部、乳突下、頜骨下緣直到胸壁上部及肩部即可無痛。

七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，血/氣分配系數(shù)低，僅為0.63［4］，起效迅速，麻醉深度可控，停藥后蘇醒快，而且該產(chǎn)品無色透明，帶有芳香味［4］，對上呼吸道幾乎沒有刺激作用，適用于在呼吸道附近的操作［5］。七氟烷同時具有鎮(zhèn)痛作用［6］及肌松協(xié)同效應(yīng)，MAC(最小肺泡濃度)為1.7%，本研究采用2%～3%的吸入濃度，相當(dāng)于1.2～1.8倍的MAC，可以滿足甲狀腺深部牽拉和分離操作的麻醉深度，術(shù)中無需追加鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，且抑制應(yīng)激引起的心血管反應(yīng)，生命體征維持平穩(wěn)。

本研究采用頸淺叢阻滯復(fù)合全憑七氟烷吸入維持氣管內(nèi)全麻與單純靜脈復(fù)合氣管內(nèi)全麻相比，在切皮、手術(shù)牽拉及拔管的時候血壓、心率更加平穩(wěn)，術(shù)后清醒時間明顯縮短，取得了滿意的效果。而且頸淺叢阻滯所提供的良好鎮(zhèn)痛也可大大減輕術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，是用于甲狀腺手術(shù)的一種安全有效的聯(lián)合麻醉方法。

［1］楊慶.不同麻醉方法在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2007，11(9):831-832.

［2］崔翔，劉景和.甲亢病人選擇不同麻醉方法的比較.福建醫(yī)藥雜志，2005，27(2):86-87.

［3］楊文科，翁建東.全麻復(fù)合頸叢阻滯對甲狀腺手術(shù)的心血管影響.中國基層醫(yī)藥，2007，14(5):762-763.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:446-447.

［5］Patel SS，Goa KL.Sevoflurane:a reviewof its pharmaco-dynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia.Drugs，1996，51(4):658-700.

［6］翁險峰，郭永正，張良成.短時間吸入七氟烷抑制闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)15例分析.福建醫(yī)藥雜志，2008，30(3):36-37.