錢燕 錢佩蘭 郭麗云 陳美珍 沈麗英

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種嚴(yán)重的特發(fā)的妊娠中晚期并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、膽汁淤積、黃疸為主要特征。對(duì)孕婦預(yù)后較好，對(duì)胎兒有不良影響，可致早產(chǎn)，胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。使圍生兒患病率及圍生兒死亡率均增加［1，2］?，F(xiàn)將我院近5年的50例ICP患者血清膽汁酸和肝功能檢測(cè)結(jié)果與病情和預(yù)后的關(guān)系分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005～2009年間我院婦產(chǎn)科診斷為ICP患者50例，排除多胎妊娠，妊娠期高血壓病等其他并發(fā)癥和合并癥。同時(shí)隨機(jī)選取健康孕婦50例進(jìn)行對(duì)照。年齡:ICP組(25.5±2.5)歲，對(duì)照組(24.5±3.5)歲。各組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格按照文獻(xiàn)進(jìn)行［3，4］:①妊娠期間皮膚瘙癢是突出的癥狀。②肝功能試驗(yàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕到中度升高(2～10倍)，特征性的指標(biāo)是血清膽汁酸濃度顯著升高，可達(dá)正常值的10～100倍，且在出現(xiàn)皮膚瘙癢與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變前已升高。③黃疸患者血清TBil及DBil升高，但 TBil波動(dòng)在20～85 μmol/L，如 TBil＞170 μmol/L則可排除ICP。④妊娠是皮膚瘙癢、黃疸及生物化學(xué)指標(biāo)異常惟一原因。⑤患者無劇烈嘔吐、食欲不振、衰弱、精神異常或出血癥狀及腎功能衰竭表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀則應(yīng)考慮其他疾病。⑥所有癥狀、體征及生物化學(xué)指標(biāo)異常在分娩后迅速消退。對(duì)照組為健康孕婦，臨床無自覺癥狀和不適，產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常。

1.2 方法 兩組均于清晨空腹采靜脈血5 ml，分離血清后按常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。進(jìn)行測(cè)定血清TBA含量，同時(shí)檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，觀察ICP患者血清TBA和肝功能異常與母兒并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組測(cè)得結(jié)果采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ICP患者肝功能值及血清總膽汁酸水平 ICP組肝功能和血清總膽汁酸水平與對(duì)照組比較，見表1。膽汁酸水平越高，黃疸越明顯，ALT，AST和 GGT值也越高。ICP組血清TBA(73.9±13.6)μmmol/L，顯著高于對(duì)照組(7.8±2.1)μmol/L(P＜0.01);ICP組血清ALT和AST及GGT分別為(98.5±6.8)U/L和(84.2±5.6)U/L及(143.9±14.7)U/L，顯著高于對(duì)照組(32.5±5.1)U/L和(25.3±5.2)U/L及(35.1±4.5)U/L，(P均＜0.01)。

表1 ICP組肝功能和血清總膽汁酸水平檢測(cè)結(jié)果

2.2 ICP患者肝功能異常和血清TBA異常與妊娠的關(guān)系ICP肝功能異常，主要的表現(xiàn)是ALT、AST和GGT值增高。與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。每一ICP患者都具有一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的肝功能異常。ICP組89%具有肝功能異常，同時(shí)合并有血清TBA異常。ICP中期妊娠開始發(fā)病率占78%，晚期妊娠發(fā)病率占28%。

2.3 ICP患者肝功能異常及血清TBA異常對(duì)母兒的影響ICP病多始發(fā)于中期妊娠，可引起孕婦及胎兒一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅孕婦及胎兒和新生兒的生命。ICP患者肝功能及血清TBA值異常，可使孕婦自覺癥狀加重，倒置胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥等。

3 討論

ICP病因尚不清楚，許多臨床觀察發(fā)現(xiàn)其病因與雌激素，遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。雌激素的作用部位在竇狀隙，雌激素引起竇狀隙泡對(duì)牛磺酸的攝取減少，竇狀隙區(qū)域Na+-K+-ATP酶活性下降，膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)改變及活動(dòng)性下降，使膽鹽及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移減少而產(chǎn)生膽汁酸淤積。膽汁酸按結(jié)構(gòu)分為游離膽汁酸和結(jié)合膽汁酸，按來源分為初級(jí)膽汁酸和次級(jí)膽汁酸，肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸稱為初級(jí)膽汁酸，初級(jí)膽汁酸進(jìn)入腸道后經(jīng)腸道細(xì)菌作用發(fā)生7-位脫羥基變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸。以上膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合稱為結(jié)合膽汁酸，結(jié)合膽汁酸是由肝臟分泌入膽汁的主要形式，在腸道細(xì)菌作用下，結(jié)合膽汁酸被水解脫去甘氨酸或?；撬岫捎坞x膽汁酸。膽汁酸具有促進(jìn)脂類食物及脂溶性維生素在腸道的消化吸收，并維持膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)。在回腸約有95%膽汁酸重吸收經(jīng)門靜脈入肝臟，被肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)，在肝中已水解脫去?；撬峄蚋拾彼岬哪懼嵊种匦滦纬山Y(jié)合膽汁酸，繼之又分泌入膽汁，此即膽汁酸的腸肝循環(huán)。因此膽汁酸測(cè)定能反映肝細(xì)胞合成，攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，由于對(duì)膽汁酸攝取功能降低，直接進(jìn)入血液循環(huán)，因此血清TBA升高。

ICP患者肝功能和血清TBA的檢測(cè)，臨床報(bào)道不多［2］。ICP孕婦血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度或中度增高，本組50例血清轉(zhuǎn)氨酶值有41例表現(xiàn)異常，但特異性不強(qiáng)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查，以排除其他妊娠合并或并發(fā)的肝病。ICP孕婦常有不同程度黃疸，本組50例中有23例血清總膽紅素升高，有42例血清直接膽紅素值升高。而ICP孕婦血清TBA較正常孕婦可以高數(shù)十倍，故TBA不僅對(duì)診斷ICP有較高的價(jià)值，而且是早期ICP最靈敏的指標(biāo)之一。

ICP的危害主要是在胎兒，可以引起早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫及不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死于宮內(nèi)。本組結(jié)果表明血清TBA值越高，病情越重，肝功能異常越明顯，出現(xiàn)全身瘙癢時(shí)間越早，發(fā)生黃疸者越多，早產(chǎn)、難產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)病率越高，我院對(duì)ICP患者均收住院治療，除常規(guī)治療外，每日測(cè)胎動(dòng)，孕32周起每周1次胎兒監(jiān)護(hù)檢查;孕35周后，1次/d胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)有黃疸者，一旦胎兒成熟或36孕周即引產(chǎn);無黃疸者38周引產(chǎn);有胎兒宮內(nèi)窘迫者行剖宮產(chǎn)，使圍產(chǎn)兒病死率較前明顯下降。

ICP患者進(jìn)行肝功能、血清TBA的檢測(cè)，可以了解ICP患者肝細(xì)胞損害對(duì)肝功能的破壞程度，分析病情的嚴(yán)重程度及有可能發(fā)生的并發(fā)癥。本文探討分析ICP患者肝功能，血清TBA結(jié)果，進(jìn)一步加強(qiáng)了臨床工作者對(duì)ICP的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，血清TBA和肝功能是敏感的指標(biāo)，反映了病情的嚴(yán)重性，對(duì)ICP的臨床診斷，療效判斷及病情發(fā)展有重要參考價(jià)值，可進(jìn)一步提高了我們對(duì)ICP的認(rèn)識(shí)。早期診治ICP，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)，降低血中TBA水平，避免病情加重，同時(shí)改善胎盤功能，促進(jìn)胎肺成熟，積極干預(yù)妊娠時(shí)限，適時(shí)終止妊娠，方能改善圍生兒的預(yù)后。

［1］胡玉芹，潘石蕾.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究進(jìn)展.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(4):315-318.

［2］馬紅梅.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清膽汁酸與肝功能檢測(cè)的臨床意義.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(8):49-51.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:200-506.

［4］Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy.Gastroenterol Clin North Am，1992，21:905-921.