姜蕓 張昱 蔣暉

全身麻醉的誘導(dǎo)期和恢復(fù)期是圍術(shù)期麻醉管理的兩個(gè)危險(xiǎn)時(shí)期，期間可能發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。而圍拔管期發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的問題已受到臨床普遍關(guān)注［1］。乳腺癌改良根治術(shù)涉及乳房、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛劇烈，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)［2］。本研究通過將帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合地塞米松用于乳腺癌改良根治手術(shù)患者，觀察患者全麻蘇醒期間心血管應(yīng)激反應(yīng)的影響、術(shù)后鎮(zhèn)痛和身體舒適度的影響，從而探討全麻患者應(yīng)用帕瑞昔布鈉聯(lián)合地塞米松用于抑制蘇醒期氣管拔管不良反應(yīng)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年12月1日至2010年6月1日期間全麻下行乳腺癌改良根治手術(shù)患者80例，年齡30～60歲，體質(zhì)量45～70 kg，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 方法 采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的方法。入選患者隨機(jī)分為四組，每組20例。①帕瑞昔布鈉組(P組):麻醉誘導(dǎo)前5 min給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予生理鹽水2 ml靜脈注射。②地塞米松組(D組):麻醉誘導(dǎo)前5 min給予生理鹽水2 ml靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予地塞米松10 mg靜脈注射。③帕瑞昔布鈉聯(lián)合地塞米松組(C組):麻醉誘導(dǎo)前5 min給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予地塞米松10 mg靜脈注射。④生理鹽水組(N組):麻醉誘導(dǎo)前5 min及麻醉誘導(dǎo)時(shí)均給予生理鹽水2 ml靜脈注射。所有病例均選擇經(jīng)口氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)和方法

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 患者進(jìn)入手術(shù)室給予實(shí)驗(yàn)藥物前(T0)，拔管時(shí)(T1)、拔管后5 min(T2)和拔管后10 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.3.2 患者拔管后的反應(yīng) ①疼痛程度評(píng)分(PS)(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分(VAS 0分)，完全無痛;1分(VAS 1～3分)，輕度疼痛，可忍受;2分(VAS 4～7分)，中等度疼痛，不可忍受;3分(VAS 8～10分)，重度疼痛，難以忍受。②躁動(dòng)評(píng)分(RS)［3］(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分，安靜且合作;1分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng);2分，無刺激時(shí)有掙扎，但無需按壓;3分，掙扎劇烈，需按壓)。③拔管后10 min內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)(Ramsay法)。④拔管后10 min測定全麻后身體舒適度評(píng)分(BCS)［3］(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分，持續(xù)疼痛;1分，安靜時(shí)無痛但深呼吸或咳嗽時(shí)較痛;2分，平臥時(shí)無痛但改動(dòng)體位時(shí)較痛;3分，深呼吸時(shí)無痛;4分，咳嗽時(shí)無痛)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。重復(fù)測量資料采用方差分析;等級(jí)資料采用多組秩和檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 四組患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較 ①組間比較:T1、T2時(shí)點(diǎn)與N組相比，P組、D組及C組MAP均低于N組(P＜0.01)，其中，C組MAP最低(P＜0.01);T3時(shí)點(diǎn)P組、D組及C組MAP均低于N組(P＜0.01)。②組內(nèi)比較:各組MAP值均在T1時(shí)點(diǎn)升高至峰值，T2、T3時(shí)點(diǎn)有所下降(P＜0.05)。見表1、表 2。

表1 四組患者各時(shí)點(diǎn)MAP的比較(n=20，)

表1 四組患者各時(shí)點(diǎn)MAP的比較(n=20，)

組別T0 T1 T2 T3 P組 86.10±4.69 97.75±5.66 91.95±4.31 87.85±4.66 D組 85.35±5.25 96.35±5.04 91.15±3.95 85.20±5.15 C組 85.95±3.86 90.30±4.87 87.65±3.62 86.65±3.20 N組 86.10±4.69 111.50±4.22 100.10±5.49 94.45±4.36

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)HR的比較(n=20，)

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)HR的比較(n=20，)

組別T0 T1 T2 T3 P組 76.25±6.34 95.50±7.58 82.20±5.88 78.20±6.61 D組 77.20±8.22 93.30±7.99 82.75±6.77 78.10±7.27 C組 78.60±8.72 85.45±7.82 79.50±5.40 78.05±5.63 N組 76.25±6.34 110.35±7.41 92.30±5.45 85.15±5.33

2.2 四組患者拔管后反應(yīng)的比較 C組、P組疼痛評(píng)分(PS)低于D組和N組(P＜0.01);C組、P組躁動(dòng)評(píng)分(RS)低于D組和N組(P＜0.01);C組、P組鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)高于D組和N組(P＜0.01);C組、P組全身舒適度評(píng)分(BCS)高于D組和N組(P＜0.01)。

3 討論

全身麻醉術(shù)后及拔管過程中因麻醉減淺，患者意識(shí)恢復(fù)、吸痰、嗆咳、氣管導(dǎo)管及傷口疼痛等強(qiáng)烈刺激常發(fā)生拔管期間的不良反應(yīng)，拔管期間的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等心血管反應(yīng)，這在既往高血壓病史的患者中表現(xiàn)尤為顯著［4］。

超前鎮(zhèn)痛的目的就是在傷害性刺激發(fā)生之前采取一定的措施防止外周和中樞敏感化，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕疼痛的目的［5］。帕瑞昔布是一種環(huán)氧化酶-2(COX-2)特異性的抑制劑，在治療濃度時(shí)帕瑞昔布能選擇性的抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮靶向鎮(zhèn)痛作用，并通過提高痛閾，減低神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕中樞敏化達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg后，7～13 min起效，30 min達(dá)到峰效應(yīng)，作用時(shí)間可持續(xù)6～12 h。

地塞米松通過抑制炎癥反應(yīng)、減少組胺、兒茶酚胺等的釋放來減輕全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)，并且抑制中樞和外周5-羥色胺(5-HT)的合成和釋放而發(fā)揮其抗嘔吐作用［6］。一方面，地塞米松可以降低細(xì)胞和毛細(xì)血管壁的通透性，減少肺部炎性液體滲出，抑制組胺等物質(zhì)的形成，減輕插管拔管刺激;另一方面，地塞米松作為糖皮質(zhì)激素具有抑制白細(xì)胞介素-8(IL-8)的作用，IL-8屬于趨化因子，是對(duì)一系列損傷反應(yīng)中免疫、血液、代謝有重要影響的內(nèi)源性物質(zhì)，其主要生物學(xué)活性為趨化和激活中性粒細(xì)胞，趨化嗜堿性粒細(xì)胞并刺激其釋放組胺，趨化部分靜止的CD4+或CD8

+T細(xì)胞釋放，減少組胺、兒茶酚胺等的釋放，降低血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)敏感性，而起到預(yù)防拔管時(shí)心血管不良反應(yīng)的作用。

本研究將帕瑞昔布鈉聯(lián)合地塞米松應(yīng)用后發(fā)現(xiàn):在抑制全麻蘇醒期的心血管反應(yīng)方面聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于但用帕瑞昔布鈉或地塞米松。不僅通過靶向鎮(zhèn)痛減輕了蘇醒期的疼痛，同時(shí)抑制了炎癥反應(yīng)，減少兒茶酚胺等的釋放，從而減輕心血管反應(yīng);在鎮(zhèn)痛方面，聯(lián)合應(yīng)用具有較好的超前鎮(zhèn)痛效果，與單用帕瑞昔布鈉效果相似，但優(yōu)于單用地塞米松。因此，帕瑞昔布鈉聯(lián)合地塞米松可以有效的抑制全麻蘇醒期不良反應(yīng)，提高全身麻醉患者麻醉蘇醒質(zhì)量。

［1］Ugur B，Ogurlu M，Gezer E，et al.Effects of esmolol，lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation:a comparative study.Clin Drug Investig，2007，27(4):269-270.

［2］肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù).中華乳腺病雜志，2009，3(2):227-229.

［3］Campistol JM，Sacks SH.Mechanisms of nephrotoxicity.Transplantation，2000，69(12):SS5-SS10.

［4］王軍，胡毅平，丁浩中，等.高血壓患者不同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因型與全麻圍拔管期心血管反應(yīng).臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2):126-128.

［5］Arici S，Gurbet A，Turker G，et al.Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy.Agri，2009，21(2):54-61.

［6］Fujii Y，Nakayama M.Dexamethasone for the reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirements after middle ear surgery in adult Japanese patients.Methods Find Exp Clin Pharmacol，2009，31(5):337-340.