李偉東

口腔頜面部暴露在外易受外傷，外傷性軟組織受損比較常見，同時又是腫物等一些疾病易發(fā)部位，如何將外傷缺損修復好，將腫物等病變擴大切除不復發(fā)，又要保持面部原有形態(tài)及功能基本恢復正常，提高術后患者生存質量，是目前口腔頜面外科醫(yī)生應掌握的基本技能［1］。筆者在五年多時間內，通過對大量口腔頜面部軟組織缺損后皮瓣的修復，深刻體會到術前選擇何種皮瓣，如何設計的重要性，現選取100例應用不同軟組織缺損皮瓣修復的患者，對其術后效果予以分析論證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 五年內，從口腔頜面部軟組織缺損皮瓣修復的患者中選取100例，年齡跨度為10～70歲，女50例，男50例。其中外傷性缺損修復40例、良惡性腫物擴大根治切除修復40例、皮膚病變擴大切除修復10例、瘢痕色素性皮膚病變美容修復10例，分別選取不同種皮瓣修復，均取得較好效果。

1.2 手術方法 按照組織缺損的部位、類型、性質等不同，選擇不同類型組織瓣進行修復。組織瓣按隨意皮瓣、軸形皮瓣分法共選擇八種，即局部皮瓣、顳頂部皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣及軟組織擴張皮瓣等［2］，分別對鼻耳廓眼瞼大部缺損、額頰頸部缺損、口唇大部缺損、口腔內各種癌變根治術、涎腺及面部皮膚癌根治術、口腔頜面巨大良性病變切除、面部大瘢痕及皮膚病變美容手術等修復，就病損病例類型選擇不同種組織瓣。組織瓣的選擇及修復部位見表1。

表1 選用組織瓣類型及修復部位(例)

2 結果

所選擇的100例皮瓣修復病例中，85例皮瓣全部成活，10例皮瓣大部成活，成活率為95%，5例皮瓣全部或大部壞死。在大部分皮瓣成活病例中，胸大肌肌皮瓣9例，游離前臂皮瓣7例;在壞死病例中，胸大肌肌皮瓣1例，游離前臂皮瓣3例。皮瓣成活而外觀效果不理想或自覺外觀欠佳要求再次手術修復者20例，均為軸型皮瓣，其中顳頂部皮瓣3例，額部皮瓣4例，耳后皮瓣3例，頸闊肌肌皮瓣5例。局部皮瓣和軟組織擴張皮瓣均取得理想效果，外觀理想，患者自覺滿意。

3 討論

口腔頜面部因外傷或癌瘤腫物等病變根治手術切除后所造成的軟硬組織缺損，如不能及時予以修復，將會對患者生理及心理造成極大傷害。不僅對其語言、進食、吞咽等基本生理功能造成嚴重的障礙，而且會帶來巨大的精神壓力，嚴重影響其生存質量。所以，缺損組織理想的修復，一直是口腔頜面外科醫(yī)生關注的重點和難點，目前隨著顯微等醫(yī)療技術的提高，術中兼顧美容等人性醫(yī)療理念的更新，單純手術恢復缺損組織的外形已難以滿足患者的需要，盡量恢復原有狀態(tài)，提高患者術后生存質量，將是口腔頜面外科醫(yī)生提高自己醫(yī)技必須掌握的重要條件，因此，術前精心選擇和設計皮瓣至關重要［3］。

皮瓣的分法是以血液供應結合轉移方式及組成成分綜合分為:隨意型皮瓣和軸形皮瓣?？谇活M面部常用的局部皮瓣有滑行推進皮瓣、旋轉皮瓣、交錯或插入皮瓣，常用的軸形皮瓣有顳頂部皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣等［4］，近年又興起一種軟組織擴張皮瓣。

所選皮瓣的優(yōu)缺點如下:

局部皮瓣又稱鄰接皮瓣，是利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性、松動性和可移動性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達到修復組織缺損的目的。局部皮瓣因色澤、厚度、柔軟度與需要修復的受區(qū)近似，且手術操作比較簡單，可以即時直接手術，手術多可一次完成，不需斷蒂，一般修復效果比較理想，因而是整形外科和口腔頜面外科最基礎而常用的修復方法。但因其修復的范圍和移動的距離有限，大的缺損難以修復。

顳頂部皮瓣由顳淺動靜脈供血，血運豐富，創(chuàng)口及皮下隧道轉移方式隱蔽，適合于額頂部或鬢角較大腫物切除及外傷缺損修復、同側眼眉再造、男性上唇缺損的修復，效果理想，但因帶血管蒂較長，又要在皮下隧道鉆行，易至蒂扭轉壞死。

額部皮瓣是十分理想的可供修復頜面軟組織缺損的組織瓣，血供十分豐富，成活率高，可為部分或全部鼻缺損的理想修復皮瓣、可修復頰部缺損，可作為口腔頜面內任何部位的缺損的修復，但在切除額瓣時，不管缺損范圍大小，均需切取全額瓣，這樣供皮區(qū)需取皮植皮，術后留有明顯植皮瘢痕，對美觀影響較大，同時皮瓣轉移需兩次手術斷蒂修復，時間長，給患者帶來較多不變，且皮瓣顏色質地有所不同，易留下明顯瘢痕，不適合年輕人尤其是年輕女性的審美觀點。

耳后皮瓣該瓣主要含皮膚、皮下脂肪、枕肌等組織。主要用于同側腮腺癌累及皮膚根治術后的缺損，手術操作方便，成活率高。但適用范圍較局限。

頸闊肌肌皮瓣面積大、皮瓣薄、血供好，多數表面無毛發(fā)，膚色接近面部，易于切取、轉折及塑形，是口腔頜面部缺損修復較為理想的供區(qū)，適合于頰部洞穿性缺損的修復，適合修復口腔內頰、舌和口底組織缺損，對口內黏膜缺損尤為適用。但因頸部亦為暴露于外，亦需術后美觀，故很多年輕患者尤其為女性患者難以接受。

游離前臂皮瓣可供足夠組織量，質地適中，血管蒂長，適宜修復口腔內軟組織缺損，但需做動靜脈吻合，手術操作難度較大，手術時間過長，須有經驗豐富懂顯微技術醫(yī)生來完成，這在基層醫(yī)院均難以開展，同時皮瓣因術后血運等問題易出現皮瓣壞死。

胸大肌肌皮瓣有足夠的組織量，能修復口腔內及頜面部任何部位的缺損，填塞死腔。對舌再造、頰部洞穿缺損、口底缺損效果甚好。雖然術后可能出現過份臃腫，但隨著肌肉的萎縮，能達到接近正常形態(tài)。但因其手術創(chuàng)傷相對較大;對年輕女性患者不太適合。且皮瓣須穿過鎖骨下，扭轉折疊易造成皮瓣血運不佳壞死。

軟組織擴張皮瓣擴張缺損周圍正常皮膚及皮下組織，用擴張的皮瓣來修復缺損組織［5］，因面部皮膚表層較薄、細致、光潔，這些特點與身體其他部位不同，用身體其他部位皮膚替代很難達到理想效果，同時面部器官多，眼睛、口唇等部位因受皮瓣旋轉牽拉易出現變形，而擴張器的應用使許多復雜而又對美觀要求比較高的手術修復成為可能。擴張皮瓣屬局部皮瓣，易成活，但手術周期較長［6］。

口腔頜面部因其位置的特殊性，無論何種組織缺損，外科手術修復都不能回避美容問題［7］，在軟組織皮瓣修復前，如何選擇皮瓣使其切口隱蔽、外形色澤與受區(qū)接近等尤為重要。

筆者通過多年臨床經驗，由自己總結出一套選擇皮瓣方法，即:單純口腔頜面部惡性腫物擴大根治切除，可行帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復，若為組織外傷缺損或其他需要擴大切除或切除范圍較大的，最好選擇局部皮瓣修復，局部皮瓣不能修復者，可用周圍軟組織擴張皮瓣進行擴張修復。當今患者要求術后生存質量的意識愈加強烈，對手術醫(yī)生的選擇和要求越加苛刻，這就使術者既要熟悉面部解剖、組織結構特點、美學單位劃分，還要求具備良好的美學素養(yǎng)、豐富的想象力和嫻熟的操作技術，能在重建組織的同時達到美容的效果。

［1］邢新.美容與再造整形.沈陽:遼寧科學技術出版社，2009:4.

［2］王煒.整形外科學.杭州:浙江科學技術出版社，1999:9.

［3］俞光巖.口腔頜面部腫瘤.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:6.

［4］楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術學.成都:四川科學技術出版社，2005:1.

［5］王佳琦.張力對擴張皮瓣血運影響的實驗研究.中國實用美容整形外科雜志，2006，10(3):169-170.

［6］于大力.應用擴張器修復頭面部軟組織缺損探討.中國民康醫(yī)學，2004，21(5):382-383.

［7］鄧軍.鄰近皮瓣修復面部皮膚缺損.中華醫(yī)學美學美容雜志，2007，13(5):227-229.