陳惠英 曾梓珊 李映華

2010年，衛(wèi)生部新的《病歷書寫基本規(guī)范》正式施行，同時(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》也提出了夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量的多項(xiàng)舉措，要求醫(yī)院“把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者”，簡化護(hù)理文書。讓護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

我院按廣東省衛(wèi)生廳發(fā)放的《臨床護(hù)理文書規(guī)范》、自2010年7月至12月在內(nèi)分泌一病區(qū)的護(hù)理工作中試點(diǎn)使用表格式護(hù)理記錄單及表格式?？谱o(hù)理單。而在內(nèi)分泌二病區(qū)則仍然實(shí)行傳統(tǒng)式的護(hù)理病歷。2011年1月病案室隨機(jī)抽取已出院的上述表格式護(hù)理病歷及傳統(tǒng)式的護(hù)理病歷各792份、經(jīng)質(zhì)控小組副主任護(hù)師每份終末質(zhì)檢、表格式護(hù)理病歷有771份不用返修、可以歸檔，合格率達(dá)到了97.34%，與同期內(nèi)分泌二病區(qū)傳統(tǒng)護(hù)理記錄的合格率85.85%相比、有明顯的提升。而且表格式護(hù)理病歷節(jié)省了護(hù)士書寫的時(shí)間、每天用于護(hù)理資料記錄的時(shí)間不超過30 min。增加了護(hù)士直接為患者服務(wù)的時(shí)間，經(jīng)問卷調(diào)查、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度達(dá)到了98%以上。

1.表格式護(hù)理病歷的種類和內(nèi)容

我院采用的表格式護(hù)理病歷包括護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單。

1.1 表格式護(hù)理記錄單 包括通用表格和專用表格。通用表格包括了所有?？谱罨镜挠^察內(nèi)容和項(xiàng)目、如T、P、R、意識(shí)、入量、出量等、在此基礎(chǔ)上各病區(qū)根據(jù)?？频男枰谕ㄓ帽砀竦目崭駲趦?nèi)添加所需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目，從而形成了專用表格。如消化內(nèi)科可以在空格欄添上“惡心”、“嘔吐”、“腹脹”、“噯氣”:呼吸內(nèi)科卻可以寫上“咳嗽”“咳痰”、“呼吸困難”等。內(nèi)分泌專科護(hù)理記錄單(見圖1)

圖1 護(hù)理記錄單(內(nèi)分泌?？?

1.2 表格式專科護(hù)理單 涵蓋了護(hù)理評(píng)估、評(píng)估意見和護(hù)理措施、突出了?？谱o(hù)理內(nèi)涵。我院較常用的有“疼痛護(hù)理單”、“壓瘡護(hù)理單”、“傷口護(hù)理單”、“輸血護(hù)理單”、“跌到護(hù)理單”、“引流管護(hù)理單”等十幾種?？谱o(hù)理單。

2 表格式護(hù)理病歷的書寫

以選項(xiàng)打鉤、填空及特殊情況記錄的方式書寫。

2.1 護(hù)理記錄單 先填寫患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、病案號(hào)、ID號(hào)。然后患者住院期間護(hù)士觀察評(píng)估的問題在表格的相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)填寫，如患者腹痛、那么在相應(yīng)項(xiàng)目的空格打鉤、并在特殊情況欄填寫措施及效果評(píng)價(jià)。這樣的實(shí)時(shí)記錄即是寫我所看到的、所做的、做我所寫的。另外護(hù)理記錄不再記錄執(zhí)行醫(yī)囑的情況和時(shí)間、因?yàn)殚L期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都有執(zhí)行護(hù)士簽名和執(zhí)行時(shí)間[1]，因此所涉及的醫(yī)囑每一項(xiàng)執(zhí)行都不需再做護(hù)理記錄。

2.2 ?？谱o(hù)理單 如疼痛護(hù)理單、疼痛部位用A、B、C、D代替、用數(shù)字表示疼痛的程度，“0”表示無疼痛、“2”表示有一點(diǎn)痛(即輕度痛)、“4”表示輕微痛(即中度痛)、“6”表示疼痛明顯(即重度痛)、“8”表示疼痛較嚴(yán)重(即極度痛)、“10”表示劇烈疼痛(即最痛)。填寫時(shí)寫上對(duì)應(yīng)的字母和數(shù)字、同時(shí)在護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)欄選項(xiàng)打鉤。

3 討論

表格式護(hù)理病歷能在不影響記錄效果的前提下盡量簡化書寫內(nèi)容，并能體現(xiàn)各?？铺攸c(diǎn)，需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目集中，少而精、突出重點(diǎn)，易于填寫，每天記錄不超過30 min，而傳統(tǒng)護(hù)理記錄每天要花大量的時(shí)間和精力用在記錄上、內(nèi)分泌一病區(qū)曾有一份糖尿病足病歷，住院31 d、僅傳統(tǒng)護(hù)理記錄單就有86頁。經(jīng)統(tǒng)計(jì)、病區(qū)護(hù)士每天要用90 min以上的時(shí)間做回顧小結(jié)式的護(hù)理記錄，大大耗費(fèi)了護(hù)士直接為患者服務(wù)的時(shí)間。

提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量表格式護(hù)理病歷在很大程度上保證護(hù)士書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，(見表1)表格式護(hù)理病歷合格率為97.34%，高于傳統(tǒng)的護(hù)理記錄合格率的85.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組護(hù)理病歷書寫質(zhì)量比較

提高了患者滿意度隨著社會(huì)的發(fā)展，患者及家屬的法律和自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，其對(duì)醫(yī)院護(hù)理的要求也逐漸提高[2]，故護(hù)理記錄時(shí)間的縮短，改變了原來護(hù)士因健康教育時(shí)間的不足，為了完成任務(wù)而速戰(zhàn)速?zèng)Q，缺少與患者的互動(dòng)，而現(xiàn)在，護(hù)士能有更多時(shí)間與患者交談、充分了解患者的健康需求、如內(nèi)分泌一病區(qū)有一位老年糠尿病患者、由于患病時(shí)間長、并發(fā)癥多且重、治療效果不佳，患者自認(rèn)為無藥可救、自暴自棄、護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出一種冷漠、無動(dòng)于衷的態(tài)度、及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)、主動(dòng)與患者談心、合理提供治療信息，對(duì)病情變化、檢查結(jié)果主動(dòng)做科學(xué)的、保護(hù)性的解釋，幫助老人家重新樹立治療的信心，最終促使患者克服了厭世的心理，好轉(zhuǎn)出院。所以“把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者”，護(hù)士更加了解所要解決的主要問題，才能進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理和宣教，并隨時(shí)調(diào)整實(shí)施方案以提高患者的健康意識(shí)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)問卷調(diào)查，本病區(qū)2010年第三季度患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高了2.8%，第四季度患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度達(dá)到了98%以上。

但表格式護(hù)理病歷在使用過程中也存在著一些問題，如受紙張規(guī)格的限制、護(hù)理記錄單的空格欄太少、不夠臨床書寫時(shí)要在特殊情況欄補(bǔ)充填寫，有待進(jìn)一步探討和改進(jìn)。

[1]趙莉萍.關(guān)于簡化護(hù)理記錄的思考.中國護(hù)理管理，2010，10(5):22.

[2]趙桂鳳，趙慶華.護(hù)理安全教育在護(hù)理技術(shù)操作教學(xué)中的作用. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(25):5-6.