董典博，馬淑榮，董曉燕，張海山＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.山東省陽(yáng)谷縣中醫(yī)院）

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是結(jié)直腸癌臨床病理分期、確立輔助治療和隨訪(fǎng)方案以及評(píng)價(jià)預(yù)后的重要依據(jù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（lymph node ratio，LNR）是結(jié)直腸癌強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)后因素［1］。本研究探討結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的相關(guān)臨床病理因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年9月至2010年9月年吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科135例結(jié)直腸癌病例的臨床資料。其中男80例，女55例，平均年齡59歲（24－80歲）；結(jié)腸癌43例，直腸癌92例；高、中分化癌110例，低分化、未分化癌25例；Ducks C期124例，Ducks D期11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選病例至少有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，且送檢淋巴結(jié)數(shù)達(dá)12枚以上，剔除肛管癌、結(jié)直腸多原發(fā)癌、術(shù)前放化療病例，所有病人均無(wú)術(shù)前放、化療史。所有患者均為根治性手術(shù)，即R0切除，R0切除是指手術(shù)中肉眼和術(shù)后病理檢查均未發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性，同時(shí)切除區(qū)域淋巴結(jié)。

1.2 方法

1.2.1 病例資料 腫瘤部位、大小、病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度通過(guò)病理檢查獲得，對(duì)各組淋巴結(jié)進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)送檢，以確認(rèn)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。病理報(bào)告由2位病理醫(yī)師閱片簽發(fā)后得到。

1.2.2 血清標(biāo)本收集與檢測(cè) 外周血在手術(shù)前確診為結(jié)直腸癌的時(shí)候獲取，研究對(duì)象均禁食水12h后采靜脈血，通過(guò)美國(guó)BECKEMan－750血常規(guī)檢查儀測(cè)得周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，通過(guò)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞的比值得出NLR。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（lymph noderatio，LNR）＝陽(yáng)性淋巴結(jié)／全部被檢淋巴結(jié)。

NLR＝中性粒細(xì)胞數(shù)目／淋巴細(xì)胞數(shù)目。

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

本組135例患者累計(jì)檢查淋巴結(jié)2351枚，平均每例患者送檢淋巴結(jié)均數(shù)為17.415±6.358枚（12－52枚）；其中共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)550枚，平均每例患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均數(shù)為4.074±4.175枚（1－24枚），LNR均數(shù)為0.24±0.21。術(shù)前 NLR＜4共117例，NLR均數(shù)為2.71±0.73；NLR≥4共18例，NLR均數(shù)為6.71±1.66.

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）與術(shù)前NLR、腫瘤部位、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度顯著相關(guān)（P＜0.05），而與年齡、性別、大體類(lèi)型、腫瘤大小等因素均無(wú)關(guān)（P＞0.05）（表1）.其中 NLR≥4組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度明顯高于NLR＜4組，兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （表2）；相比較結(jié)腸癌患者，直腸癌患者的轉(zhuǎn)移度明顯偏高；腫瘤分化程度越差的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越高；隨著腫瘤浸潤(rùn)程度的發(fā)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越來(lái)越高。

表1 135例結(jié)直腸癌患者資料

表2 NLR＜4和NLR≥4兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后最重要的因素之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的重要原因，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）與惡性腫瘤預(yù)后之間的聯(lián)系首先在胃癌中被發(fā)現(xiàn)，潘志忠等（2）的研究顯示LNR與預(yù)后密切相關(guān)，Bando等（3）報(bào)道LNR與病人5年存活率顯著相關(guān)，并且是預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因子，在日本，LNR曾經(jīng)作為胃癌臨床病理分期的依據(jù)或TNM分期的重要補(bǔ)充（4）。盡管目前LNR的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但多項(xiàng)研究均顯示，無(wú)論結(jié)直腸還是直腸癌，LNR均與病人預(yù)后顯著相關(guān)，隨著LNR的降低，病人預(yù)后顯著改善。本研究結(jié)果顯示術(shù)前NLR、腫瘤部位、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度有密切的關(guān)系。

3.1 術(shù)前NLR和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）的關(guān)系

本研究中，術(shù)前中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值（NLR）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度有密切的關(guān)系。根據(jù)NLR數(shù)值的不同，我們將NLR分為5組，NLR＜2中：共45例患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）均數(shù)為0.24±0.22；2≤NLR＜3中：共49例患者，LNR均數(shù)為0.25±0.21；3≤NLR＜4中：共有23名患者，LNR為0.19±0.18；4≤NLR＜5中：共6例患者，LNR均數(shù)為0.29±0.15；NLR≥5中：共12例患者，LNR均數(shù)為0.28±0.27。

很多研究表明高的NLR在不同的惡性腫瘤患者中預(yù)示低預(yù)后（5），此前很少報(bào)道結(jié)直腸惡性腫瘤關(guān)于術(shù)前NLR和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）的關(guān)系，在本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）有密切的關(guān)系，術(shù)前NLR越高的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越大，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越大的患者預(yù)后越差，間接反應(yīng)了術(shù)前NLR和結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)系，和一些結(jié)直腸癌患者術(shù)前高的NLR和低預(yù)后明顯相關(guān)的報(bào)道是相符的。

3.2 腫瘤的組織分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的關(guān)系

在本研究中，高、中分化的患者以及低、未分化組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分別為0.22、0.29，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。癌細(xì)胞的分化程度與癌基因及抑癌基因的異常表達(dá)程度有一定關(guān)系［6］，因而與癌轉(zhuǎn)移也有相關(guān)性。隨著腫瘤分化程度的進(jìn)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）逐漸增大.Derwinger（7）等的研究也認(rèn)為結(jié)直腸癌III期病例中，分化程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)目越多，從而淋巴結(jié)分期越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度將升高，說(shuō)明分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的重要因素。

3.3 腫瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的關(guān)系

在本研究中，TI、T2患者的LNR為0.18±0.09，T3、T4患者的LNR為0.25±0.22，隨著腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度越高，正好和Choi（8）等關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的關(guān)系的報(bào)道一致。腸壁浸潤(rùn)深度愈深，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移愈多，轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度比較有顯著性差別.國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果也支持這一結(jié)論.一般來(lái)說(shuō)，腫瘤越大，其生長(zhǎng)期越長(zhǎng)，浸潤(rùn)越深，與淋巴管接觸面積越大，浸潤(rùn)淋巴管的機(jī)率增加，癌細(xì)胞一旦侵入漿膜，進(jìn)入淋巴管的機(jī)會(huì)增多，轉(zhuǎn)移度顯著增高。

3.4 腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的關(guān)系

本研究中，92例直腸癌患者的LNR為0.27±0.22，43例結(jié)腸癌患者的 LNR為0.18±0.17，可以看出直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度明顯大于結(jié)腸癌患者，這與相關(guān)文獻(xiàn)是一致的。直腸癌和結(jié)腸癌在發(fā)病機(jī)制、病理特征、預(yù)后等方面都存在差異，這可能和解剖位置有相當(dāng)大的關(guān)系。解剖上腹膜反折以下無(wú)漿膜層，周?chē)Y(jié)締組織疏松，難以對(duì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)形成屏障，淋巴結(jié)引流比較復(fù)雜，相對(duì)結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

準(zhǔn)確的結(jié)直腸癌分期有賴(lài)于從切除標(biāo)本中的準(zhǔn)確獲取病灶和病理檢查淋巴結(jié)，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)建議至少需檢出12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌的病理分期 。本組病例至少有1枚淋巴結(jié)被病理證實(shí)有癌轉(zhuǎn)移，且要求送檢淋巴結(jié)數(shù)12枚以上。因此，本組結(jié)直腸癌病例分期較準(zhǔn)確，為研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）與各臨床病理因素的關(guān)系提供了良好的病例基礎(chǔ)。

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