楊迎新 吳 烈 畢 紅 吳建國 夏燕婷

2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京100730

由青光眼引起的視神經(jīng)損害屬臨床疑難內(nèi)障眼病，韋玉英〔1〕認(rèn)為肝開竅于目，視神經(jīng)疾患多由于肝郁氣滯所致，尤其是病程纏綿經(jīng)久不愈者，其氣血必郁必虛，而久病入絡(luò)又可致瘀，病癥更加頑固難愈，屬“陳疴痼疾非活不可”之列。因此治療上強(qiáng)調(diào)“以達(dá)之之藥發(fā)之，無有不應(yīng)”，選用丹梔逍遙散化裁。重在舒肝解郁，調(diào)理情志。明目逍遙顆粒由韋老的經(jīng)驗(yàn)方而來，韋老曾應(yīng)用該藥治療小兒視神經(jīng)萎縮及外傷性視神經(jīng)損傷等眼病。

既往的研究結(jié)果顯示，明目逍遙顆粒治療小兒視神經(jīng)萎縮及外傷性視神經(jīng)損傷的有效率可達(dá)80%～90%〔1〕，但對于開角型青光眼所致的視神經(jīng)病變的作用尚未見報道。本研究試圖了解明目逍遙顆粒對肝郁血虛型開角型青光眼視神經(jīng)病變的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2008年7月—2010年6月，在廣安門醫(yī)院眼科就診，診斷為肝郁血虛型開角型青光眼患者。進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)，將合格的研究對象84例，按就診的先后次序編號，確定好區(qū)組分段長度，給定種子數(shù)，借助SAS統(tǒng)計軟件PROC PLAN過程語句，產(chǎn)生84例受試者所接受處理的隨機(jī)安排，即列出流水號為1～84所對應(yīng)的治療分配組別，進(jìn)行分配治療，并作登記。中藥治療組44例（88只眼），年齡18～68歲，平均（56±12）歲；對照組 40 例（80 只眼），年齡18～68 歲，平均（55±12）歲。 所有受試者均簽署了知情同意書，整個研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第三輯，1997年發(fā)布）中關(guān)于肝郁血虛癥的臨床研究指導(dǎo)原則、李鳳鳴主編《眼科全書》中關(guān)于青光眼及祁寶玉主編《中醫(yī)眼科學(xué)》關(guān)于綠風(fēng)內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（略）。

1.2.2 肝郁血虛證：血液虧虛，肝氣郁滯，以頭暈眼花、兩脅作脹、情志抑郁、多夢健忘、面白、舌淡紫、脈弦細(xì)為常見癥的證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床明確診斷且眼壓控制在一定范圍內(nèi)（＜24 mmHg），視野損害接近（視野平均偏差＞-15 dB）的開角型青光眼患者。（2）辨證為肝郁血虛證。（3）自愿參加本試驗(yàn)。（4）年齡在18～68歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對本藥過敏或不耐受者。（2）懷孕或哺乳者、精神性疾病患者或合并有心血管、腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病。（3）年齡＜15歲或＞68歲者。（4）絕對期青光眼。（5）使用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入后發(fā)現(xiàn)伴有排除標(biāo)準(zhǔn)疾病者。（2）最終診斷不符合本病的病例。（3）未按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥的病例。（4）服藥不超過1個療程而且資料不全，無法判定療效者。（5）患者自動退出試驗(yàn)。

1.6 試驗(yàn)終止

（1）試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病。（3）違反研究方案。對出現(xiàn)試驗(yàn)終止者，應(yīng)查清原因并記錄，同時分析中止病例對研究結(jié)論可能產(chǎn)生何種影響。

1.7 治療方法

中藥治療組：給予明目逍遙顆粒，每次18 g，每日2次，口服。1個月為1個療程，觀察3個療程。明目逍遙顆粒由廣安門醫(yī)院大興制劑中心生產(chǎn)，組方：柴胡、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、梔子、薄荷、石菖蒲。同時應(yīng)用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），雙眼，每日 1 次。

對照組：為空白對照，不服用藥物。同時應(yīng)用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），雙眼，每日1次。

1.8 觀察內(nèi)容及方法

觀察病例納入前及納入后每月接受檢查，共3個月。檢查內(nèi)容包括視力、眼壓（intraocular pressure，ⅠOP）（Goldmann 壓平眼壓計）、裂隙燈檢查眼前段、視野平均偏差（mean deviation，MD）（Humphrey自動視野計30-2程序，Carl Zeiss Ophthalmic System，Ⅰnc.，Dublin，California，USA）。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料屬正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察/治療前的雙眼視野情況

使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對2組觀察/治療前的雙眼視野情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2組基線視野MD的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.61）（表1）。

表1 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者觀察/治療前雙眼視野 MD 情況（±s，dB）

表1 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者觀察/治療前雙眼視野 MD 情況（±s，dB）

注：MD：視野平均偏差。

組別 眼數(shù)/只 MD t值 P值中藥治療組 88 -7.67±7.35 -0.51 0.61對照組 80 -6.81±7.36

2.2 2組觀察/治療后的視野變化

使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對中藥治療組與對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2組視野進(jìn)展的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.14）（表2）。

表2 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者治療/觀察3 個月后雙眼視野 MD 值變化比較（±s，dB）

表2 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者治療/觀察3 個月后雙眼視野 MD 值變化比較（±s，dB）

注：t=1.49，P=0.14；視野MD變化值=治療3個月后MD值-治療前MD值；MD：視野平均偏差。

組別 眼數(shù)/只 MD變化值中藥治療組 88 0.98±1.79對照組 80 0.12±2.85

3 討論

青光眼是由于眼壓增高或低血流灌注壓等多種因素引起的，以視神經(jīng)損害為特征的一種不可逆性致盲性眼病〔2〕。目前對青光眼的治療包括降低眼壓和視神經(jīng)保護(hù)。后者是近年來研究的熱點(diǎn)，以阻斷細(xì)胞凋亡途徑或給予外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等為主要的研究方向，包括：鈣離子通道阻滯劑〔3〕；NMDA受體拮抗劑〔4-5〕；一氧化氮合酶抑制劑〔6〕；抗氧化劑；熱休克蛋白〔7〕；神經(jīng)營養(yǎng)因子；視神經(jīng)再生的研究〔8-9〕；胚胎干細(xì)胞研究與視神經(jīng)保護(hù)〔10〕；基因調(diào)控抑制凋亡的發(fā)生〔11〕等。

已有研究表明中藥對青光眼的視功能有保護(hù)作用，有人報道〔12〕使用活血化瘀藥物（口服或肌注丹參，口服益脈康或青光康片）可以穩(wěn)定或擴(kuò)大眼壓控制的中、晚期青光眼患者的視野?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，中藥當(dāng)歸素及黃芩苷都具有擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力的作用，還有降低血小板表面活性，改善微循環(huán)的作用，由此對眼組織局部產(chǎn)生活血化瘀的作用，其作用類似鈣通道拮抗劑，可作為青光眼視神經(jīng)保護(hù)的藥物。

韋玉英〔13〕認(rèn)為肝開竅于目，視神經(jīng)疾患多由于肝郁氣滯所致，尤其是病程纏綿經(jīng)久不愈者，其氣血必郁必虛，而久病入絡(luò)又可致瘀，選用丹梔逍遙散化裁。并根據(jù)不同病情和病程，兼用清肝瀉火，益氣養(yǎng)血，通絡(luò)明目中藥，使肝氣平，氣機(jī)暢，心平氣和，目養(yǎng)有源，復(fù)明有望。如柴胡為肝經(jīng)要藥，明目活血暢達(dá)肝氣必用之。臨床配伍根據(jù)所需以柴胡加香附、郁金疏肝解郁；加川芎、當(dāng)歸疏肝活血；加熟地黃、白芍疏肝養(yǎng)血；加白術(shù)、茯苓疏肝健脾；加枳殼、陳皮疏肝理氣；加牡丹皮、梔子疏肝清熱；加夏枯草、連翹疏肝散結(jié)；加決明子、女貞子疏肝明目。韋老認(rèn)為視神經(jīng)疾患，疏肝應(yīng)為常法，尤其是由肝郁所致者應(yīng)盡早暢達(dá)肝氣，可有效縮短病程。

明目逍遙沖劑是在丹梔逍遙散的基礎(chǔ)上去辛散之生姜，加芳香開竅之石菖蒲，養(yǎng)肝益精明目之枸杞子，以及疏風(fēng)清熱、平肝明目之白菊而成，包括：柴胡、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、梔子、薄荷、石菖蒲。鑒于明目逍遙沖劑對其他視神經(jīng)疾病的治療作用，我們希望了解該藥對肝郁血虛型青光眼的短期效果，結(jié)果未觀察它對青光眼視野的保護(hù)作用。我們認(rèn)為可能的原因如下：首先，我們觀察的時間為3個月，國外報道〔1〕青光眼進(jìn)展時間為3～6年，因此可能在3個月的時間里青光眼的進(jìn)展微乎其微，目前的檢查手段不能檢查出進(jìn)展的變化；其次，中藥單獨(dú)使用強(qiáng)度較弱，聯(lián)合用藥或中藥與其他方式（如運(yùn)動〔14〕）聯(lián)合干預(yù)，增加干預(yù)的強(qiáng)度，可能提高檢驗(yàn)的效能；最后，可能明目逍遙沖劑對視神經(jīng)沒有保護(hù)作用，既往關(guān)于明目逍遙沖劑對外傷性視神經(jīng)損傷的研究，有效率可達(dá)80%～90%，但大多設(shè)計簡單，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，說服力有限。

總之，明目逍遙顆粒在3個月的觀察期間未發(fā)現(xiàn)對肝郁血虛性開角型青光眼視神經(jīng)的保護(hù)作用，有關(guān)中藥對青光眼視神經(jīng)的保護(hù)作用仍需繼續(xù)研究。

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