魏麗娟 葛淑丹 周 丹

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeic retinopathy，DR）的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者視力下降的一個(gè)重要原因。而視網(wǎng)膜黃斑部激光光凝是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病性黃斑水腫的主要方法，我科室在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，將中醫(yī)益氣利水法應(yīng)用于圍激光治療期，在改善患者視力、減輕黃斑水腫、縮短病程等方面取得了較明顯的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

2010年2月—2011年2月在我院診斷為糖尿病性黃斑水腫的患者50例（50只眼），包括門診及住院患者，2型糖尿病病史2～23年。其中男性23例，女性 27 例，年齡 36～79 歲，平均（56.427±5.312）歲；視力4.0～4.7（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表），左眼26只眼，右眼24只眼。納入患眼均為單純型DR（中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)眼底病組標(biāo)準(zhǔn)），并伴有黃斑水腫，包括局限性水腫型、彌漫性水腫型〔1〕。以患者自愿為原則，采用非隨機(jī)空白對(duì)照研究，將患者分為治療組25例（局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例），對(duì)照組25例（局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組在性別、年齡、病程、視力、黃斑水腫等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，具有可比性。

1.2 黃斑光凝治療

根據(jù)患眼的具體情況，選擇不同的光凝方法（美國(guó)科醫(yī)人公司氬離子激光眼科治療儀）。激光光斑反映分級(jí)〔2〕：1級(jí)：依稀可辨，僅僅是視網(wǎng)膜色素上皮變白；2級(jí)：霧狀淡灰色反映；3級(jí)：灰白色，中央部較白的反應(yīng)；4級(jí)：致密的熟蛋白樣白色反應(yīng)。

1.2.1 局限性黃斑水腫型：采用局部光凝，部位：距中心凹500～3000 μm視網(wǎng)膜水腫部滲漏的微血管瘤，特別是硬滲環(huán)中央的微動(dòng)脈瘤。參數(shù)：①激光波長(zhǎng)：綠或黃激光；②光斑大?。褐睆?50～100 μm；③曝光時(shí)間：0.01～0.1 s；④激光功率：200～300 mW；⑤光斑反應(yīng)：淺2級(jí)，以微血管瘤變白發(fā)暗的最低能量為宜；⑥光斑間距：1個(gè)光斑直徑。

1.2.2 彌漫性黃斑水腫型：采用格子樣光凝。參數(shù)：①激光波長(zhǎng)：綠或黃、紅激光；②光斑大小：直徑100～200 μm；③曝光時(shí)間：0.1～0.2 s；④激光功率：250～400 mW；⑤光斑反應(yīng)：2級(jí)，淡灰色的視網(wǎng)膜燒灼；⑥光斑間距：1個(gè)光斑直徑。注意激光能量，光凝斑反應(yīng)嚴(yán)格限制在視網(wǎng)膜外層，確保不造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的熱損傷。

1.3 分組治療

治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療。處方組成：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，枸杞子 15g，茺蔚子 25g，丹參 20g，生蒲黃 15g，澤蘭 10g，茯苓20 g，豬苓10 g，車前子10 g。每日1劑，水煎服。處方的服用時(shí)間為光凝治療前3 d至治療后4周（每周復(fù)診，在此方基礎(chǔ)上隨證加減）。

對(duì)照組：僅進(jìn)行黃斑激光光凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在光凝治療前3 d和激光治療后4周進(jìn)行視力及OCT檢查。由同一位操作熟練的醫(yī)生操作和分析結(jié)果。

1.4.1 視力：所用視力表為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，并給予最佳矯正視力。

1.4.2 OCT：OCT檢查采用德國(guó)Humphrey Zeiss OCT，用以確診黃斑水腫。黃斑中心厚度值測(cè)量采用OCT自動(dòng)掃描測(cè)量方法，記錄黃斑中心凹1 mm直徑區(qū)域內(nèi)的中心厚度。

1.5 療效評(píng)價(jià)

臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。顯效：視力提高4行及其以上，或OCT檢查原黃斑水腫消失。有效：視力提高2行或OCT檢查原黃斑水腫高點(diǎn)降低20%以上。無(wú)效：視力無(wú)明顯提高或黃斑水腫厚度無(wú)降低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床研究的所有資料所得數(shù)據(jù)采用JMTJFX簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)分析10.32統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組顯效5只眼，有效18只眼，無(wú)效2只眼，總有效率92%；對(duì)照組顯效1只眼，有效16只眼，無(wú)效8只眼，總有效率68%。治療組的療效好于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.5000，P=0.0339）。

2.2 視力比較

（1）治療前，2組視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（2）治療后，治療組的效果均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 （3）組內(nèi)比較：治療組治療后的視力較治療前提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（±s）

表1 2組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（±s）

注：治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療；對(duì)照組：僅進(jìn)行黃斑激光光凝治療。

視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表） t值 P值治療前 治療后治療組 25 4.356 0±0.216 2 4.853 0±0.253 6 7.027 9 0.000 0對(duì)照組 25 4.392 0±0.254 8 4.523 4±0.292 4 1.694 0 0.096 7 t值 0.538 7 4.257 8 P值 0.592 6 0.000 1組別 眼數(shù)/只

2.3 黃斑厚度比較

2組治療前，黃斑區(qū)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組局限性和彌漫性黃斑水腫程度均較治療前減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的效果均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組糖尿病性黃斑水腫不同類型患者治療前后黃斑厚度比較（±s，μm）

表2 2組糖尿病性黃斑水腫不同類型患者治療前后黃斑厚度比較（±s，μm）

注：治療組：糖網(wǎng)激光協(xié)定方＋黃斑部激光光凝治療；對(duì)照組：僅進(jìn)行黃斑激光光凝治療。

黃斑水腫類型 組別 眼數(shù)/只黃斑厚度 t值 P值治療前 治療后局限性黃斑水腫治療組 15 257±43 164±32 6.720 0.000對(duì)照組 15 249±50 190±35 3.744 0.001 t值 0.470 2.123 P值 0.642 0.043彌漫性黃斑水腫治療組 10 355±97 198±42 7.427 0.000對(duì)照組 10 361±94 232±48 6.111 0.000 t值 0.172 2.665 P值 0.865 0.010

3 討論

糖尿病性黃斑水腫是引起糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力受損的主要原因之一。美國(guó)糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熍c研究組（ETDRS）研究顯示：對(duì)糖尿病性黃斑水腫進(jìn)行局部光凝可使視力中等程度下降的危險(xiǎn)減少50%或更多，而且還可以減少持續(xù)性水腫的發(fā)生，增加改進(jìn)最佳矯正視力的機(jī)會(huì)。但光凝治療本身也可直接損傷黃斑功能，引起黃斑水腫的進(jìn)一步加重，影響著患者的術(shù)后視力。府衛(wèi)平〔3〕觀察激光光凝后視網(wǎng)膜中自由基含量升高，自由基可進(jìn)一步誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞凋亡。因此，如何減少激光光凝所帶來(lái)的副反應(yīng)，提高患者術(shù)后視力成為臨床醫(yī)生亟待解決的難題。

圍激光期可理解為凡是激光治療期間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。我科室采用益氣利水法應(yīng)用于圍激光期，試圖通過(guò)中藥干預(yù)減少由于激光本身所帶來(lái)的視網(wǎng)膜功能的損害，防治手術(shù)并發(fā)癥，彌補(bǔ)西醫(yī)激光光凝治療的不足，并加強(qiáng)黃斑水腫的治療效果。

本病患者多素體陰虧或久病傷陰〔4〕，虛火內(nèi)生，耗氣傷津，臨床常見證型以氣陰兩虛居多。加之病程遷延反復(fù)，臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，故全身辨證以氣虛為主；氣虛則推動(dòng)乏力，水濕停滯，局部眼底可見黃斑水腫。另外，激光光凝治療可加重局部眼組織水腫，損害部分視網(wǎng)膜功能。本文之協(xié)定方結(jié)合全身及局部辨證，以益氣利水為治療原則，達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。故方中重用黃芪以益氣固表。陳達(dá)夫〔5〕的內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)對(duì)應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為黃斑屬脾，脾主運(yùn)化，脾虛則不能治水，而致水濕內(nèi)停上犯于目，所故方中應(yīng)用白術(shù)、茯苓健脾利濕，與黃芪相配伍以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功；與澤蘭、茯苓、豬苓、車前子利水滲濕配伍以利水滲濕，促進(jìn)黃斑水腫吸收。生蒲黃與丹參配伍既能止血，又能行血，止血而不留瘀。防風(fēng)可入肝腎二經(jīng)，引陰精上承，滋潤(rùn)目竅。枸杞子、茺蔚子以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰明目。

我們將激光光凝與中藥治療結(jié)合治療糖尿病黃斑水腫，并與傳統(tǒng)的單純激光治療進(jìn)行比較，結(jié)果治療組的視力及黃斑水腫程度改善情況均好于對(duì)照組，提示：中醫(yī)藥干預(yù)治療能明顯促進(jìn)黃斑水腫的吸收，提高患者視力。其機(jī)制可能是，益氣利水中藥配合光凝治療，可以改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)及視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，促進(jìn)黃斑水腫的吸收，從而提高視力。因此我們認(rèn)為，采用益氣利水法應(yīng)用于DR黃斑水腫圍激光期，既能鞏固激光治療的療效，又可彌補(bǔ)單純激光治療的不足，不失為臨床治療該病的一種有效方法。

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