高 瑋 楊慧芳 王文娟

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變在眼底獨特環(huán)境中的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，已經(jīng)成為當(dāng)今眼科主要致盲眼病之一。DR的發(fā)病機制還在進一步研究中，糖代謝紊亂是引起DR的根本原因〔1〕。目前對DR的發(fā)病機制的研究多集中在多元醇代謝通路的異常、蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物的堆積、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活、氧化應(yīng)激學(xué)說、血液異常、細胞因子的作用等方面〔2〕。血液流變性異常在DR中的作用已引起人們的重視〔3〕，糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分為單純型和增殖型，后者預(yù)后較差，所以單純型早期積極治療可使致盲率降低。川芎嗪注射液具有改善全血黏度、血漿黏度，擴張血管，溶解血栓的作用。我們將2009年1月—2011年5月在我院診斷為單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的69例患者，隨機分成2組，分別予靜脈滴注120 mg、240 mg川芎嗪注射液（川青），采用彩色多普勒超聲技術(shù)評價治療前后眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀后動脈血流動力學(xué)的改變，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2011年5月在我院診斷為單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者69例。納入標(biāo)準采用1985年全國眼底病協(xié)作組制定的分期標(biāo)準，常規(guī)裂隙燈、眼底鏡和眼部檢查排除屈光間質(zhì)混濁或其他原因的眼底病變。

1.2 方法

患者均給予糖尿病綜合治療，包括糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療（口服降糖藥、胰島素等）和血糖監(jiān)測。均達到2型糖尿病控制目標(biāo)（亞太地區(qū)），將納入研究的病人隨機分為36例和33例2組，分別給予靜脈滴注鹽酸川芎嗪注射液（川青，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、規(guī)格120 mg/支）120 mg和240 mg治療，每日1次，15 d為1個療程。間隔2周，共2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后予彩色多普勒超聲檢查（型號：PHⅠLⅠPS iu22、探頭為L12.5），統(tǒng)一檢測各組患者的右眼視網(wǎng)膜中央動脈（central retinal artery，CRA），睫狀后動脈（posterior ciliary artery，PCA）及眼動脈（ophthalmic artery，OA）的收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV），舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RⅠ），各項指標(biāo)均測量三次取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較分析

（1）男女比例：120mg劑量組男性 19例（52.8%），女性17例（47.2%）；240mg劑量組男性17例（51.5%），女性16例（48.5%），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.011，P=0.916）。 （2）年齡：120mg 劑量組（56.28±7.25）歲，240 mg 劑量組（55.52±7.61）歲，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.426，P=0.671）。

2.2 各指標(biāo)比較分析

2組治療后，CRA、PCA及 OA的 PSV、EDV增加，RⅠ值降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；各指標(biāo)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1～表3）。

2.3 不良反應(yīng)

120mg組36例患者無1例發(fā)生不良反應(yīng)。240mg組33例中有5例用藥后有頭脹感、輕度頭暈、面部發(fā)紅等不適，但未見嚴重不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)者。

表1 不同劑量組CRA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表1 不同劑量組CRA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；CRA：視網(wǎng)膜中央動脈。

組別 指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 7.61±1.01 10.60±0.93 3.00±0.70 -25.692 0.000 EDV/（cm/s） 36 3.04±0.54 4.48±0.70 1.44±0.43 -20.124 0.000 RⅠ 36 0.69±0.02 0.64±0.05 -0.06±0.02 18.366 0.000 PSV/（cm/s） 33 7.32±0.83 10.40±0.57 2.88±0.70 -23.622 0.000 EDV/（cm/s） 33 3.16±0.44 4.47±0.45 1.31±0.31 -24.059 0.000 RⅠ 33 0.70±0.04 0.65±0.08 -0.05±0.02 14.176 0.000

表2 不同劑量組PCA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表2 不同劑量組PCA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；PCA：睫狀后動脈。

指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 7.07±0.87 10.31±0.61 3.24±0.91 -21.254 0.000 EDV/（cm/s） 36 3.10±0.51 4.54±0.60 1.44±0.41 -21.107 0.000 RⅠ 36 0.69±0.03 0.63±0.06 -0.06±0.02 17.868 0.000 PSV/（cm/s） 33 7.06±0.67 10.04±0.64 2.97±0.67 -25.579 0.000 EDV/（cm/s） 33 3.20±0.10 4.60±0.26 1.39±0.26 -30.927 0.000 RⅠ 33 0.69±0.03 0.65±0.05 -0.05±0.04 17.176 0.000

表3 不同劑量組OA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表3 不同劑量組OA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；OA：眼動脈。

指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 28.6±1.08 30.9±0.78 2.25±0.89 -15.474 0.000 EDV/（cm/s） 36 6.09±0.66 8.60±0.96 2.51±0.95 -15.903 0.000 RⅠ 36 0.70±0.04 0.64±0.03 -0.06±0.02 20.968 0.000 PSV/（cm/s） 33 28.8±0.78 30.59±0.54 1.99±0.61 -16.760 0.000 EDV/（cm/s） 33 5.93±0.59 8.57±1.30 2.63±0.91 -16.685 0.000 RⅠ 33 0.69±0.01 0.64±0.01 -0.05±0.03 35.833 0.000

3 討論

DR的發(fā)生與發(fā)展是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，是臨床常見的視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙性疾病，研究表明，糖尿病患者普遍存在血液流變學(xué)指標(biāo)的改變〔4〕，糖尿病的微血管病變尤其視網(wǎng)膜病變與血液流變性紊亂關(guān)系密切〔5〕。糖尿病患者紅細胞聚集性增強，紅細胞變形能力降低，易致視網(wǎng)膜微血管中微血栓形成，直接阻塞微血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和微血管瘤的出現(xiàn)及出血，進一步加重視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，促進新生血管生成，發(fā)展為增殖期DR〔6〕。在積極控制血糖基礎(chǔ)上糾正糖尿病患者血液流變性的異?？娠@著降低 DR 的發(fā)生率〔7〕。

彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFⅠ）可常規(guī)應(yīng)用和動態(tài)評估眼動脈的局部血流、定量分析眼動脈血流動力學(xué)各項指標(biāo)，其操作直觀、無創(chuàng)、準確、敏感，尤其不受眼屈光間質(zhì)混濁的影響。為研究眼部及全身性疾病對眼動脈的影響及評定某些改善眼血管循環(huán)藥物的療效提供可靠數(shù)據(jù)，CDFⅠ研究表明DR均有眼部血流動力學(xué)異常，較正常人群均有顯著下降，而阻力指數(shù)均有顯著增高〔8〕。

藥理實驗證明，川芎嗪具有典型Ca2＋拮抗劑的特性，可調(diào)節(jié)各種血管活性物質(zhì)的釋放。對抗交感神經(jīng)的縮血管作用、擴張微血管、降低血壓、血糖、抗纖維化，改善微循環(huán)，溶解血漿纖維蛋白，增加紅細胞膜脂區(qū)流動性，改善紅細胞變形，降低紅細胞的聚集性，使紅細胞電泳時間縮短，降低血小板的聚集性，降低血漿黏度及紅細胞的壓積，改善血液流變學(xué)，抑制血栓形成。川芎嗪可以有效地清除由缺血后再灌注產(chǎn)生的氧自由基的生成，使全血黏度降低，視乳頭和視網(wǎng)膜血液循環(huán)明顯改善〔9〕。有研究〔10-12〕表明川芎嗪治療單純型DR患者能顯著提高視力，促進眼底微血管瘤、出血斑、滲出及糖尿病黃斑病變的吸收。川芎嗪藥理作用廣泛，近幾年因其對中樞神經(jīng)的藥理作用多樣而逐漸受到重視，從抗中樞神經(jīng)缺血損傷等方面對川芎嗪的中樞神經(jīng)藥理作用及其機制研究可能是今后研究的重點方向之一。視網(wǎng)膜為神經(jīng)上皮細胞層與色素上皮細胞層組成，川芎嗪有可能從多種途徑發(fā)揮其對增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療作用。川芎嗪的不良反應(yīng)較少，個別病例有口干、嗜睡。本研究發(fā)現(xiàn)兩種劑量川芎嗪注射液治療DR時，均能明顯改善DR患者的眼部循環(huán)，但兩劑量組之間無明顯差異。120 mg組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，240 mg組有個別病例發(fā)生不良反應(yīng)，如頭脹、頭昏及面部發(fā)紅，未見嚴重不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)者。綜合考慮建議使用120 mg川芎嗪治療DR，既能達到安全、有效的目的，又可減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。總之，控制血糖是治療DR的關(guān)鍵，川芎嗪注射液能夠?qū)R有防治作用，但仍需要密切觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)病變有無惡化和適時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：284-286.

[2]劉路宏.糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（2）：162.

[3]Kein R，Klein R.Recent developments in the under standing and management ofdiabetic retinopathy[J].Med Clin NorAm，1988，72（11）： 1415

[4]王玉芳，孟凡杰，王 健.糖尿病人血液流變學(xué)改變及其與血糖水平的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2007，18（4）：32-33.

[5]何劍峰.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血流變學(xué)變化及意義[J].眼科，1998，7（2）：83-85.

[6]汪崇文，張 革，劉 浩，等.老年糖尿病視網(wǎng)膜病變血流變學(xué)的分析[J].中國血液流變學(xué)雜志，1999，9（4）：235-237.

[7]何劍峰，杜 娟，唐柳萍，等.糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管變化與血液流變學(xué)的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù)，2005，31（9）：93-95.

[8]孫由芹，吳錦春，唐于榮，等.多貝斯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼部血流動力學(xué)變化[J].國際眼科雜志，2004，8（4）：651-653.

[9]劉 吉，周文炳，葛 堅，等.中藥川芎嗪治療原發(fā)性開角型青光眼視功能損害的療效[J].中國實用眼科雜志，1999，17（1）：14.

[10]左宏宇.川芎嗪治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2005，13（3）：258-259.

[11]張寶勤，趙劍虹.磷酸川芎嗪治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（7）：585-586.

[12]納 鑫，汪雪蘭，皮榮標(biāo)，等.川芎嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用及其機制的研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理，2008，19（1）：285.