詹文捷 龐 龍 鄧飛雁 邱 波

2廣東省中醫(yī)院眼科，廣州510120

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是應(yīng)用專業(yè)設(shè)備在玻璃體腔內(nèi)或眼內(nèi)實現(xiàn)照明、灌注、切割和顯微操作的手術(shù)。該手術(shù)方式的出現(xiàn)，提高了視網(wǎng)膜脫離一次性成功復(fù)位率。但是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多，視功能恢復(fù)不理想，如黃斑部水腫、殘留視網(wǎng)膜下液〔1〕。所以配合手術(shù)治療，消除黃斑水腫，促進視網(wǎng)膜下液的吸收也是治療的關(guān)鍵。目前治療黃斑水腫的方法主要是玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），據(jù)報道眼內(nèi)注射治療TA對葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等所致的黃斑水腫均有較好療效，但是少有用于視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后黃斑部水腫治療的療效報道。而且眼內(nèi)注藥容易導(dǎo)致眼內(nèi)感染，高眼壓，白內(nèi)障等，并發(fā)癥多。本研究主要用黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及視力檢查，評價益氣養(yǎng)陰活血祛痰之消朦靈片，對視網(wǎng)膜脫離行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 術(shù)前基本資料：2008年12月1日—2010年12月1日在廣東省中醫(yī)院眼科行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，共100例100只眼，隨機分為消朦靈片治療組和常規(guī)療法對照組，其中治療組50例，對照組50例。治療組男性29例（58%），女性21例（42%），對照組男性 28例（57%），女性 22例（43%）；年齡：治療組 34～77 歲，平均（51.75±3.74）歲，對照組 20～77歲，平均（58.85±2.15）歲；眼別：治療組右眼 21 只眼（42%），左眼 29只眼（58%），對照組右眼 30只眼（60%），左眼 20 只眼（40%）。 病程：治療組 1～60 d，平均（10.97±11.56） d，對照組 1～45 d，平均（10.84±10.98）d。術(shù)前眼壓：治療組（13.88±3.87） mmHg，對照組（16.72±11.11） mmHg。 黃斑區(qū)裂孔：治療組占5.8%，對照組占1.5%。脫離范圍以2個象限最多，治療組占38.7%，對照組占40%，黃斑區(qū)受累治療組占71.2%，對照組占53.3%。各組在性別、眼別、年齡組成、眼壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 術(shù)前視力：矯正視力＜0.1者57只眼，治療組29只眼，對照組28只眼；矯正視力0.1～0.3者40只眼，治療組20只眼，對照組20只眼；矯正視力＞0.3者3只眼，治療組1只眼，對照組2只眼。2組病例在視力方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前視力情況（眼數(shù)/只）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》中孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷標準〔2〕進行病例篩選。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕。氣陰兩虛證：視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口渴咽干，心悸失眠，舌體胖大，舌紅少津，脈細數(shù)；痰瘀互結(jié)證：頭暈，面色晦暗，肢體麻木，肌膚甲錯，嘔吐痰涎，舌暗厚膩，瘀點瘀斑，脈濡滑。

1.3 納入標準

（1）符合孔源性視網(wǎng)膜脫離診斷標準，擬行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者。（2）符合中醫(yī)氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)癥候者。（3）年齡在18～70歲。（4）簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）妊娠、哺乳期婦女、肝功能異常者，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限1.5倍。（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。（3）患有腎病，腎功能衰竭（氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期）。（4）有過敏史者（包括酒精過敏、皮膚過敏性疾?。?。（5）近3個月內(nèi)使用與消朦靈片功效相同或相近的治療眼底病的藥物，或參加其它藥物臨床試驗，或采用其他非藥物方法治療者。（6）有合并其他眼病者（如青光眼、明顯影響眼底檢查的白內(nèi)障、視神經(jīng)疾病等）。 （7）依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法：常規(guī)操作，睫狀體扁平部三切口閉合式玻璃體切除。包括基底部玻璃體切割、剝除視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下膜。重水平復(fù)視網(wǎng)膜，氬激光光凝裂孔，行氣液交換，注入C3F8氣體，或充填硅油，縫合鞏膜切口，使眼壓至指測Tn。縫合球結(jié)膜。常規(guī)球結(jié)膜下注射妥布霉素＋地塞米松注射液，術(shù)眼繃帶包扎。

1.5.2 術(shù)后治療及隨訪：2組術(shù)后給予阿托品散瞳，抗生素及地塞米松5～10 mg靜脈滴注3 d，治療組在常規(guī)治療上加服消朦靈片。口服每日3次，每次4片，連續(xù)服用3個月。術(shù)后檢查眼壓及視功能情況，觀察眼底，注意裂孔封閉、視網(wǎng)膜下液吸收、視網(wǎng)膜復(fù)位情況。隨訪3個月。

1.6 觀察指標及方法

治療前及治療后4周、12周檢查最佳矯正視力；治療后4周、12周檢查黃斑中心凹厚度。

1.6.1 視力：國際標準視力表檢查裸眼視力及矯正視力。

1.6.2 黃斑中心凹厚度：Zeiss Humphrey公司生產(chǎn)的OCT儀進行OCT檢查。充分散瞳，患者保持坐位，下頜放于頜托上，掃描方式選擇黃斑區(qū)十字掃捕，掃描部位，黃斑部，測量值為中心凹神經(jīng)上皮層厚度。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，經(jīng)方差齊性檢驗后，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后4周、12周，治療組視力情況好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。提示消朦靈片對視網(wǎng)膜脫離玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后視力有改善作用。

2.2 術(shù)后黃斑中心凹厚度

術(shù)后4周、12周，治療組黃斑中心凹厚度均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

本研究我們主要是觀察中藥消朦靈片對視網(wǎng)膜脫離行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后患者黃斑OCT及視力的影響。根據(jù)OCT測量，從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜層到視網(wǎng)膜色素上皮層，正常黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度為150 μm〔4-5〕。Haugimura 等認為，視網(wǎng)膜脫離患者神經(jīng)上皮層內(nèi)有無分離以及視網(wǎng)膜脫離的高度是手術(shù)后矯正視力好壞的關(guān)鍵〔6〕。黃斑結(jié)構(gòu)的改變是影響視功能恢復(fù)的最重要兇素，黃斑區(qū)微小病變，眼部常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)。而OCT非接觸、無損害，對生物組織的軸向分辨率高達10 μm，能清晰地顯示視網(wǎng)膜各層圖像，定量測量各層之間的厚度，為視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑形態(tài)改變的研究提供了可靠的保證〔7〕，手術(shù)前對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況有清楚認識，有助于手術(shù)前估測視網(wǎng)膜的功能及判斷視力預(yù)后〔8〕。本研究通過視力和OCT測量黃斑中心凹厚度來評價治療效果。結(jié)果表明，治療組視力提高的眼數(shù)、黃斑OCT水腫的減輕程度均高于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力比較（眼數(shù)/只）

表3 2組孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后黃斑中心凹厚度比較（±s，μm）

表3 2組孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后黃斑中心凹厚度比較（±s，μm）

注：1.2組患者術(shù)后4周比較，t=-2.086，P=0.041；術(shù)后12周比較，t=-2.036，P=0.046。2.治療組：常規(guī)治療＋口服消朦片；對照組：常規(guī)治療。

黃斑中心凹厚度術(shù)后4周 術(shù)后12周治療組 31 194.77±84.65 170.94±47.72對照組 30 244.00±104.91 205.97±79.95組別 眼數(shù)/只

消朦靈片是廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)張梅芳教授經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗研制出的中藥制劑，用于治療屬氣陰兩虛，痰瘀互阻的視瞻昏緲，尤其對于因痰瘀互阻所致的視物昏朦病癥療效確切。消朦靈片主要由生脈散合溫膽湯，加蒺藜、密蒙花、赤芍等中藥組成，溫膽湯有燥濕化痰之效；生脈散有益氣養(yǎng)陰，生津止渴之效，為治療氣陰兩虛的主要方劑。蒺藜疏肝解郁，行氣活血、平肝散風、祛風明目。密蒙花清熱養(yǎng)肝，明目退翳。赤芍活血通經(jīng)，散瘀消瘕之效。所以，消朦靈片具有益氣養(yǎng)陰，活血祛痰，通光明目之功，用于治療屬氣陰兩虛，痰瘀互阻的視瞻昏緲?，F(xiàn)代中藥研究表明，麥冬多糖有免疫調(diào)節(jié)，抗衰老，耐缺氧抗疲勞，抗腫瘤作用〔9〕，五味子多糖有促進免疫功能，抗衰老抗腫瘤，保護肝臟，降血糖的作用〔10〕。茯苓素是利尿消腫的主要成分，拮抗醛固酮受體，有利于尿液排出〔11〕。蒺藜單體成分白蒺藜醇苷具有類似神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，能促進混合培養(yǎng)鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞在體外的存活〔12〕。研究表明，由密蒙花組成的方劑可抑制缺氧狀態(tài)下人臍靜脈內(nèi)皮細胞（human umbilical vein endothelial，HUVEC）的增殖，并呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，還能對抗眼部疾患，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用〔13〕。

本研究結(jié)果表明，消朦靈片能促進視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后視功能的恢復(fù)，提高視力，減輕黃斑水腫，其作用機制有待進一步研究。

[1]梅海峰，邢怡橋，江雙紅.黃斑光學(xué)相干斷層掃描圖像與孔源性性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力變化的相關(guān)性分析[J].眼科新進展，2006，26（2）：127-129.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2006：2182-2185.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：312-313.

[4]Konno S， Akiba J， Yoshida A， et al.Retinal thickness measurements with optical coherence tomography and the scanning retinal thickness analysis[J].Retina， 2001， 21（1）：57-61.

[5]Neubauer AS， Priglinger S，Ullrich S， et al.Comparison of foveal thickness measured with the retinal thickness analyzer and optical coherence tomography[J].Retina， 2001， 21（6）： 596-601.

[6]Haugimura N，Suto K，Ⅰida T，et al.Optical coherence tomography at the neurosensory retina in rhegmatogenous retinal detachment[J].Am J Ophthalmol， 2000， 129（2）： 186-190.

[7]杜善雙，雷曉琴，于彬科，等.康網(wǎng)靈對視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后殘留視網(wǎng)膜下液的影響[J].國際眼科雜志，2009，9（8）：1529-1531.

[8]高曉虹，袁志剛，謝 娟，等.孔源性視網(wǎng)膜脫離眼黃斑區(qū)光相干斷層掃描特征與視力預(yù)后的關(guān)系[J].中華眼底病雜志，2005，21（2）：83-85.

[9]王力娟.麥冬藥理作用與臨床應(yīng)用研究進展[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，5（9）：885-886.

[10]蘇明威.五昧子藥理作用研究進展[J].中國藥師，2009，12（7）：960-961.

[11]張 敏.茯苓的藥理作用及研究進展[J].北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2008，2（9）：65-67.

[12]馬月宏.蒺藜藥理學(xué)研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，27（5）：132-134.

[13]崔 穎.密蒙花研究進展[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，27（2）：65-67.