嚴(yán) 良徐 紅王 麗

2上海市寶山中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海201900

研究表明，即使將青光眼患者的眼壓降低至正常范圍，尚不能完全阻止青光眼視神經(jīng)萎縮的發(fā)展〔1-2〕；因而，由慢性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼繼發(fā)的視神經(jīng)萎縮，其藥物或手術(shù)的療效尚不確切。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道〔3-4〕針刺可作為青光眼視神經(jīng)萎縮的補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)方法（complementary and alternative medicine，CAM），具有一定臨床價(jià)值，但其對視神經(jīng)萎縮治療的有效性尚需要進(jìn)一步客觀和量化的評估。為觀察針刺治療對慢性青光眼患者視神經(jīng)功能的影響，評估針刺治療的效果，本文對確診為慢性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）和正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）的患者采用針刺睛明、合谷等眼周和遠(yuǎn)端穴位，在針刺前后分別檢測多焦圖形視網(wǎng)膜電圖（multifocal pattern electroretinogram，mfPERG），將結(jié)果與多焦視網(wǎng)膜電圖（multifocal electroretinogram，mfERG）一階 kernel反應(yīng)（first order kernel，F(xiàn)OK）比較，分析針刺對青光眼患者視網(wǎng)膜功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)Octopus101和Stratus OCT確診為慢性青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮的中晚期患者10例20只眼，平均年齡61歲，其中男性7例14只眼，女性3例6只眼；POAG 4例8只眼，NTG 6例12只眼。

1.2 方法

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.1 針刺標(biāo)準(zhǔn)：定位與最新國際針灸穴位標(biāo)準(zhǔn)一致〔5〕。遠(yuǎn)端取穴合谷（LⅠ4）、太沖（LR3）、足三里（ST36），眼周取穴睛明（BL1）、魚腰（EX-HN4）、承泣（ST1）；均針刺雙側(cè)。選用直徑 0.25 mm×40 mm（長）細(xì)針，進(jìn)針深度25 mm，直刺，留針時(shí)間30 min/次，3次/周，12周為1個(gè)療程（不間斷），平均2.3個(gè)療程。每一次針刺過程作真實(shí)、詳細(xì)記錄；治療前后行mfERG檢查。

1.2.2 mfERG檢查：采用德國羅蘭多焦視覺電生理檢查系統(tǒng)（RETⅠscan 3.15version），分別行 Pattern-4Hz反應(yīng)（multifocal pattern ERG，mfPERG）和一階kernel反應(yīng)（fiirst order kernel，F(xiàn)OK）測定，刺激野以黃斑中心凹為中心的后極部約30°〔6〕，共61個(gè)刺激斑，每一個(gè)刺激斑內(nèi)包含6個(gè)黑白翻轉(zhuǎn)頻率為75 Hz的三角形，刺激過程以系統(tǒng)內(nèi)置短m-序列自動(dòng)控制。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析：從系統(tǒng)軟件提取后極部視網(wǎng)膜30°范圍61個(gè)小區(qū)mfERG中第一正向波P1和第一負(fù)向波N1的振幅密度值（nV/deg2）；應(yīng)用系統(tǒng)軟件，對原始數(shù)據(jù)作快速傅里葉轉(zhuǎn)換（fast fourier tansform，F(xiàn)FT）以觀察主頻成分的振幅密度值并計(jì)算數(shù)量積（scalar product，SP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件（8.02版）作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，在檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布后，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)（t-test）對計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

針刺后mfERG FOK N1、P1波振幅均較針刺前輕度降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；原始值經(jīng)快速傅里葉變換后，針刺后FFT值和數(shù)量積均較針刺前輕度降低，但差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 慢性青光眼患者針刺前后mfERG FOK總合反應(yīng)比較（±s，nV/deg2）（眼數(shù)=20 只）

表1 慢性青光眼患者針刺前后mfERG FOK總合反應(yīng)比較（±s，nV/deg2）（眼數(shù)=20 只）

N1波振幅 P1波振幅 FFT值 SP值針刺前 7.94±3.11 20.66±7.73 9.91±4.46 5.19±1.95針刺后 7.26±1.86 18.98±4.98 8.44±2.6 4.81±1.14 t值 1.24 1.52 2.00 1.28 P值 0.238 3 0.151 8 0.067 4 0.223 4

針刺后Pattern mfERG N1、P1波振幅均較針刺前有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；原始值經(jīng)快速傅里葉變換后，針刺后FFT值和數(shù)量積均較針刺前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 慢性青光眼患者針刺治療前后Pattern-4Hz mfERG 61刺激斑比較（±s，nV/deg2）（眼數(shù)=20 只）

表2 慢性青光眼患者針刺治療前后Pattern-4Hz mfERG 61刺激斑比較（±s，nV/deg2）（眼數(shù)=20 只）

N1波振幅 P1波振幅 FFT值 SP值針刺前 3.49±3.87 7.49±7.70 0.08±0.19 0.20±1.06針刺后 3.98±3.34 8.32±6.70 0.46±1.11 0.36±0.87 t值 -3.37 -2.98 -9.65 -3.36 P值 0.000 8 0.002 9 ＜0.000 1 0.000 8

3 討論

3.1 mfERG FOK總合反應(yīng)

一階kernel反應(yīng)（FOK）表示光刺激誘發(fā)反應(yīng)最佳的線性近似值〔7〕，與視網(wǎng)膜的光感受器細(xì)胞功能直接相關(guān)，Horiguchi〔8〕還認(rèn)為（給光和撤光）雙極細(xì)胞也參與一階 kernel反應(yīng)的形成；Palmowski〔9〕、Klistorner〔10〕認(rèn)為一階 kernel反應(yīng)起源于外層視網(wǎng)膜。

本文結(jié)果表明，針刺治療后，青光眼患者后極部視網(wǎng)膜約30°范圍的多焦視網(wǎng)膜電圖一階kernel總合反應(yīng)N1、P1波振幅，與針刺治療前相比，雖有輕度降低，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其FFT值和SP值的差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些結(jié)果表明，針刺睛明、合谷等穴位，對視網(wǎng)膜外層，特別是感光細(xì)胞層的功能并無明顯影響。

3.2 mfPERG的作用

Maffei和 Fiorentini〔11-12〕從與圖像 ERG 對應(yīng)的視網(wǎng)膜病理檢查發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逐漸發(fā)生變性并和圖像ERG的改變是一致的。Holder〔13〕推測圖像ERG可能是反映內(nèi)核層細(xì)胞活動(dòng)的。他們的研究均認(rèn)為圖像ERG可用于評價(jià)視網(wǎng)膜第三級神經(jīng)元——神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能。

mfERG可提高檢測后極部視網(wǎng)膜功能的分辨率，因而較傳統(tǒng)ERG的評價(jià)更為精細(xì)〔14〕。本文采用多焦圖形視網(wǎng)膜電圖（mfPERG）觀察針刺治療青光眼患者，觀察后極部30°范圍內(nèi)視網(wǎng)膜內(nèi)層，主要是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對光刺激發(fā)生的功能變化。我們的結(jié)果顯示，針刺青光眼患者后極部視網(wǎng)膜，約30°范圍的61個(gè)小區(qū)的mfPERG N1、P1波振幅均較針刺前有不同程度的增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此結(jié)果表明針刺睛明、合谷等穴位后，青光眼患者后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的興奮性增強(qiáng)，提示對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可能有保護(hù)作用。

3.3 傅里葉變換（FFT）和數(shù)量積（SP）

本文測得mfPERG N1、P1波振幅的數(shù)值為 nV級，為提高mfPERG信號(hào)的信/噪比，并進(jìn)一步觀察4 Hz刺激頻率（主頻成分）視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的反應(yīng)（振幅密度值），我們將原始數(shù)據(jù)經(jīng)快速傅里葉變換（FFT）后，結(jié)果顯示，F(xiàn)FT值均較針刺仍增加，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明針刺上述穴位，確實(shí)可提高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)；而FOK在針刺前后的差別仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

由于電生理信號(hào)包含振幅和峰時(shí)兩個(gè)變量，且為既有大小又有方向的量，因而本文又采用數(shù)量積（scalar product）來處理 mfPERG N1、P1波的振幅數(shù)值，結(jié)果顯示，SP值均較針刺前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明針刺上述穴位，確實(shí)可提高視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)；而FOK在針刺前后的差別仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 針刺睛明、合谷等穴位對青光眼的影響

按照中醫(yī)理論，合谷（LⅠ4）、太沖（LR3）、足三里（ST36）等均屬強(qiáng)壯要穴，針刺后通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力。而針刺睛明（BL1）、魚腰（EX-HN4）、承泣（ST1）等，可能導(dǎo)致眼周局部血流增加。邰浩清等〔15〕認(rèn)為，針刺具有疏導(dǎo)經(jīng)氣、調(diào)暢氣血、歸明于目的作用，能加速受損視網(wǎng)膜的修復(fù)。對于視神經(jīng)萎縮，針刺不但能提高視神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和幅度、改善視網(wǎng)膜功能、增強(qiáng)視覺中樞生物電〔16-17〕，針刺還能改善視神經(jīng)萎縮患者血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)〔18〕。

本文結(jié)果表明，針刺青光眼患者睛明、合谷等穴位，可增加mfPERG的N1、P1波振幅，而對mfERG一階kernel反應(yīng)的N1、P1波振幅無影響，表明針刺可提高青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)，提示針刺可能對青光眼患者的視神經(jīng)萎縮有保護(hù)作用。

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