肖雁冰，趙 菁，李青漢，方德容，梁志剛，王東紅，劉 毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州遵義 563099)

子宮腺肌病是婦科多發(fā)病，發(fā)病率約占女性人群的10%，且呈逐年增加之趨勢(shì)。由于該病痛經(jīng)和月經(jīng)異?，F(xiàn)象通常較為明顯，嚴(yán)重影響患者的生殖健康和生活質(zhì)量。盡管目前針對(duì)該病保守治療的方法眾多，但都存在治療不徹底、易復(fù)發(fā)等問題，尤其對(duì)病變嚴(yán)重者，故子宮切除仍是目前臨床治療該病的主要手段［1］。

子宮腺肌病是一種“良性”和激素依賴性疾病，隨著對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的逐步提高和婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)，保留子宮已成為廣大腺肌病患者的治療意愿。此外，新的預(yù)防腺肌病復(fù)發(fā)乃至有一定治療效果的方法的出現(xiàn)(如“曼月樂”［左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)，LNG－IUS，IUS］)，使腺肌病、尤其是病變嚴(yán)重者保留子宮成為可能。本研究首創(chuàng)“肌壁大部切除－子宮重建術(shù)(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)”并于術(shù)中宮內(nèi)放置IUS治療中、重度子宮腺肌病，現(xiàn)將手術(shù)相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 病人來源與入選標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 病人來源與腺肌病分度 2012年3月至2012年6月就診于我院婦科、根據(jù)病人痛經(jīng)病史、婦科檢查、陰道彩超及CA125診斷為“子宮腺肌病”的病人，按彩超子宮(單側(cè))肌壁厚度(前壁、后壁或?qū)m底)或腺肌瘤最大直徑將病人病分為輕、中、重三度。輕度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＜35 mm;中度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～49 mm;重度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑≥50 mm。

1．1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究入選對(duì)象為重度腺肌病患者，即肌壁或腺肌瘤最大直徑≥50 mm。此外，如中度患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)定位失敗(不適于 HIFU治療)或病人不愿行HIFU治療亦納入本研究。按上述要求，共計(jì)32例病人入選，其中，重度患者25例、中度7例。

1．1．3 測(cè)量器 天平(采用上海楚柏實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公式生產(chǎn)的電子分析天平，型號(hào):CAV3102C，精確度:0．01 g);玻璃量杯(廣東揭陽市成康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào):500 mL，允許誤差:0．05 mL)。

1．2 方法

1．2．1 MURU手術(shù)過程 麻醉后常規(guī)開腹(以下腹橫切口為宜，5～7 cm)，巾鉗夾持宮體肌壁并將其提出于腹壁外(如有粘連則先分離之)，止血帶于子宮峽部稍下環(huán)扎，沿子宮中線或旁開中線縱形切開子宮肌壁達(dá)宮腔底部，于漿肌層下約0．5 cm向兩側(cè)及宮頸方向分離漿肌層與肌壁達(dá)子宮峽部水平(外切口);于內(nèi)膜外約0．5 cm切開肌壁、向下逐漸切開達(dá)峽部與外切口匯合、切除肌壁。修剪多余漿肌層及粘膜層(預(yù)留宮腔之長(zhǎng)度以放置一枚IUS為宜，即縱徑3～4 cm)。剪去IUS多余尾絲(留取約4 cm)并于末端打結(jié)，將IUS置于宮腔內(nèi)，2/0可吸收線褥式內(nèi)翻縫合關(guān)閉粘膜層以重建宮腔;再用2/0可吸收線將兩側(cè)修剪之漿肌層向中線靠攏、間斷縫合關(guān)閉死腔，使剩余之漿肌層和粘膜層重新形成新的子宮壁。皮膚以3/0可吸收線連續(xù)褥式外翻縫線。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量;切除子宮肌壁組織，術(shù)畢稱重、測(cè)量體積;送病理組織學(xué)檢查。

1．2．2 重建子宮要求 重建子宮腔以能容下一枚IUS為宜;重建子宮肌壁(單側(cè))厚度(前、后壁及宮底)≤20 mm。重建后子宮體積應(yīng)等于或小于正常育齡子宮［2］。

1．2．3 子宮體積(術(shù)前)計(jì)算 參照公式V=π/6×a×b×c計(jì)算子宮體積［3］(V 為體積;a、b、c為超聲所測(cè)子宮長(zhǎng)徑、橫徑、厚度)。

1．2．4 切除子宮肌壁組織稱重及體積測(cè)量 將切除肌壁組織全部放于天平上稱重后，再放入盛滿水的容器中，測(cè)量溢出水的體積即為切除肌壁組織的體積。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 MURU的安全性 32例病人手術(shù)均獲功成，平均手術(shù)時(shí)間85．56±25．34 min;術(shù)中平均出血61．27±25．47 mL，無 1 例病人術(shù)中或術(shù)后輸血。術(shù)后1例病人發(fā)生切口輕微脂肪液化，經(jīng)虎杖膏(消炎散)切口兩側(cè)外敷后7 d出院，平均住院時(shí)間4．60±0．57 d。所有病人無其它術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后病理學(xué)檢查所有病人均證實(shí)為“子宮腺肌病”。

2．2 MURU的效果 32例病人術(shù)前子宮平均體積268．52 ±98．75 cm3，切除子宮肌壁的平均重量315．45 ±72．36 g、平均體積 282．43 ±151．67 cm3。結(jié)合本研究對(duì)重建子宮大小的要求和已育女性正常子宮體積、重量(體積:8 cm×5 cm×3 cm×π/6=62．80 cm3;重約 60 g)［2］，術(shù)后病人子宮平均體積縮小約4．28 倍(268．52 ÷62．80)。切除肌壁的重量為正常子宮重量的5．28倍(315．45÷60)。MURU過程及效果(見圖1)。

圖1 MURU手術(shù)過程及效果圖(A～F)

3 討論

3．1 MURU的安全性和手術(shù)效果 MURU聯(lián)合IUS是一種全新的手術(shù)治療子宮腺肌病的設(shè)想和償試，由于沒有資料可供借鑒和參考，MURU手術(shù)的安全性是必須首先要考慮的問題。本研究結(jié)果顯示，32例病人手術(shù)均獲功成，平均手術(shù)時(shí)間約85 min;平均出血量約61 mL;平均住院時(shí)間約4．6 d。除1例病人術(shù)后發(fā)生輕微脂肪液化外，無其它術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，以上結(jié)果表明，MURU手術(shù)方式是安全的。

32例病人術(shù)前子宮平均體積為268．52±98．75 cm3，切除肌壁的平均重量為 315．45 ±72．36 g、平均體積為282．43±151．67 cm3。結(jié)合本研究對(duì)重建子宮大小的要求和女性正常子宮體積、重量，術(shù)后病人子宮平均體積縮小約4．28倍;切除肌壁的重量為正常子宮重量的5．28倍。以上數(shù)據(jù)均表明，MURU手術(shù)切除的范圍是非常廣泛的。

3．2 MURU術(shù)式探討與體會(huì) 子宮腺肌病的治療方法繁多，但由于各種原因［4－6］，手術(shù)切除子宮仍是目前腺肌病、尤其是中、重度腺肌病患者的主要治療手段，子宮切除雖可徹底治療腺肌病，但也存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與問題［7，8］。更為重要的是，隨著對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的逐步提高和婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)，保留子宮已成為廣大腺肌病患者的治療意愿。就目前所知，子宮至少有五個(gè)方面的功能［2，9］。大量研究表明［10，11］，子宮切除可能導(dǎo)致盆底功能障礙、卵巢功能過早衰退以及情感和家庭方面的問題。另外，腺肌病是一種“良性”和激素依賴的疾病，因此，只要技術(shù)可行，就可以保留子宮。

保留子宮治療腺肌病的手術(shù)方式除了傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)(主要適于局灶型)，Nishida［13］等還描述了一種“子宮肌壁部分切除”治療彌漫型腺肌病的術(shù)式，這個(gè)過程涉及從子宮中線縱向剖開，從前壁或后壁中心處切除病灶，然后從左右兩邊對(duì)子宮進(jìn)行縫合。但Nishida的方法仍只限于對(duì)肌壁部分病灶的切除，實(shí)際上是傳統(tǒng)病灶切除術(shù)在彌漫型腺肌病中的應(yīng)用。本研究所用術(shù)式切除了子宮峽部以上、漿肌層以內(nèi)約0．5 cm和粘膜層以外約0．5 cm的所有子宮肌層組織(前壁、后壁和宮底部);此外，增大的宮腔被縮至3～4 cm。基于這些要求或參數(shù)，最后重建成形的子宮體積需等于或小于正常子宮。因此，MURU與Nishida描述的局部病灶切除有著本質(zhì)的區(qū)別。

MURU是手術(shù)治療中、重度子宮腺肌病的一種積極探索和償試，對(duì)于本術(shù)式，我們的經(jīng)驗(yàn)是:①漿肌層和粘膜層留取組織厚度以不超過1．0 cm為宜。②宮腔縮小至剛好能放置一枚IUS為宜。③向中線縫合漿肌層與粘膜下層時(shí)，盡可能修剪多余之漿肌層組織以縮小重建后的子宮體積，此意味著可能殘存的病灶組織更少;同時(shí)，縫合過程中應(yīng)注意“鉤底”、徹底關(guān)閉兩層間死腔，防止出血。④術(shù)中盡可能使用電刀，它不但可以節(jié)省體力(腺肌病組織質(zhì)地通常較硬)，而且，能在一定程度上破壞可能殘留的病灶組織。⑤縫合成形中注意對(duì)稱性，盡可能使重建后的子宮外形接近正常子宮形態(tài)。

綜上所述，MURU用于治療中、重度子宮腺肌病是安全的，手術(shù)切除的組織量和子宮重建的效果也是非常明顯的。后續(xù)我們將對(duì)MURU聯(lián)合IUS治療中、重度子宮腺肌病的近、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤報(bào)道。

［1］Yang J－H，Ho H －N，Yang Y －S．Current diagnostic and treatment strategies for adenomyosis．Expert Rev［J］．Obstet Gynecol，2006，1:111．

［2］郞景和．子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床研究［M］．中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003．

［3］G ter Haar，I Rivens，L Chen，et al．High Intensity Focused Ultrasound for the treatment of rat tumors［J］．Phys Med Biol，1991，36:1405 －1501．

［4］Siskin G P，Tublin ME，Stainken B F，et al．Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis:clinical response and evaluation with MR imaging［J］．Am J Roentgenol，2001，77:297．

［5］Pagedas A C，Boe I H，Perkins H E．Review of 24 cases of uterine ablation failure［J］．J Am Assoc Gynecol Laparosc，1995，2:239．

［6］Bohlman M E，Ensor R E，Sanders R C．Sonographic findings in adenomyosis of the uterus［J］．Am J Roentgenol，1987，148:765．

［7］McCausland A M，McCausland V M．Depth of endometrial penetration in adenomyosis helps determine outcome of rollerball ablation［J］．Am J Obstet Gynecol，1996，174:1786．

［8］Loffer F D．Endometrial ablation and resection［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，1995，7:290．

［9］Speroff L，Glass R H，Kase N G．The uterus．Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility［M］．6th ed．Baltimore，Md:Lippincott Williams ＆ Wilkins，1999．Chapter 4．

［10］Laughlin G A，Barrett－Connor E，Kritz－Silverstein D，et al．Hysterectomy，oophorectomy，and endogenous sex hormone levels in older women:the Rancho Bernardo Study［J］．J Clin Endocrinol Metab，2000，85(2):645－651．

［11］Rivera C M，Grossardt B R，RhodesD J，et al．A．Increased Mortality for Neurological and Mental Diseases following Early Bilateral Oophorectomy［J］．Euroepidemiology，2009，33(1):32 －40．

［12］Farquhar C M，Sadler L，Harvey S A，et al．The association of hysterectomy and menopause:a prospective cohort study［J］．BJOG:an international journal of obstetrics and gynaecology，2005，112(7):956 －962．

［13］Nishida M，Takano K，Arai Y，et al．Conservative surgical management for diffuse uterine adenomyosis［J］．Fertility and Sterility，2010，94(2):715 －719．