何 艷 陳惠靈 崔穗晶

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東惠州 516001)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)是指一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在其近心端發(fā)出椎動(dòng)脈前狹窄或閉塞時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端供應(yīng)患側(cè)上肢，患側(cè)上肢收縮壓較健側(cè)低20mmHg以上。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是明確診斷的最佳方法，當(dāng)椎動(dòng)脈的血流方向完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，DSA可見(jiàn)延遲顯影。但早期的SSS得不到DSA的影像學(xué)支持。由于經(jīng)顱多普勒(TCD)對(duì)血流方向非常敏感，它可以觀察到椎動(dòng)脈從微小血流方向改變(收縮期切跡)、收縮期部分血流方向改變(收縮期反向而舒張期正向)一直到血流方向完全反向的各個(gè)過(guò)程［1］，因此，相當(dāng)一部分SSS是TCD發(fā)現(xiàn)的。但臨床中，椎動(dòng)脈出現(xiàn)上述盜血樣頻譜時(shí)，部分患者經(jīng)檢查，鎖骨下動(dòng)脈并未發(fā)現(xiàn)明顯病變。本研究通過(guò)對(duì)93例經(jīng)TCD發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜(包括血流完全逆轉(zhuǎn)、收縮期大部分血流逆轉(zhuǎn)、收縮早期切跡或微弱的逆轉(zhuǎn)血流)的患者進(jìn)行CDFI或DSA檢查明確病變部位，分析當(dāng)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時(shí)的診斷問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年7月～2011年8月在我院行TCD檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜(包括血流完全逆轉(zhuǎn)、收縮期大部分血流逆轉(zhuǎn)、收縮早期切跡或微弱的逆轉(zhuǎn)血流)的患者93例，其中男67例，女26例，年齡54～88歲，平均年齡66歲，進(jìn)行CDFI或DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查。使用DWL Multi-Dop X2型TCD檢測(cè)，探頭頻率2MHz，經(jīng)顳窗探測(cè)，大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈;經(jīng)眼窗探測(cè)眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段;經(jīng)枕窗探測(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈，測(cè)量各血管收縮期流速、舒張期流速，PI值，觀察其頻譜形態(tài)。TCD發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時(shí)，對(duì)雙上臂血壓進(jìn)行測(cè)量，對(duì)比收縮期血壓差值。

1.2.2 CDFI檢查。使用Philips HD11彩色多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜，斑塊、管徑、狹窄程度、觀察椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜形態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈頻譜形態(tài)、PI值對(duì)比;當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部受鎖骨影響顯示不清時(shí)，進(jìn)行DSA檢查。動(dòng)脈狹窄程度分4級(jí):0% ～49%為輕度狹窄;50% ～69%為中度狹窄;70%～99%為重度狹窄;99%以上為閉塞。

1.2.3 DSA檢查。使用德國(guó)西門(mén)子Angio star plus數(shù)字減影血管造影X光機(jī)。經(jīng)股動(dòng)脈插管，分別對(duì)主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，了解有無(wú)狹窄及其程度。動(dòng)脈狹窄程度分4級(jí):0% ～49%為輕度狹窄;50%～69%為中度狹窄;70%～99%為重度狹窄;99%以上為閉塞。

2 結(jié)果

93例一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜患者:①52例血流完全逆轉(zhuǎn)，雙上臂血壓差值均≥30mmHg，全部為同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞;②15例收縮期大部分血流逆轉(zhuǎn)，雙上臂血壓差值均≥20mmHg，均為同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄，其中2例合并同側(cè)椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。③26例收縮早期切跡或微弱的逆轉(zhuǎn)血流，其中:18例同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄患者，雙側(cè)上臂血壓差值在10～15mmHg之間，狹窄側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差別，但頻譜形態(tài)較對(duì)側(cè)圓鈍，反向波消失，PI值較對(duì)側(cè)減低;3例同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄，雙側(cè)上臂血壓差值＜10mmHg，狹窄側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對(duì)側(cè)接近;4例同側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，1例同側(cè)椎動(dòng)脈起始部閉塞，雙側(cè)上臂血壓差值＜10mmHg，狹窄側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對(duì)側(cè)接近。見(jiàn)表1～4。

表1 93例患者盜血樣頻譜類型(例)

表2 93例患者雙側(cè)上臂血壓差值(例)

表3 患者盜血樣頻譜類型與病變部位關(guān)系(例)

表4 患者雙側(cè)上臂血壓差值與病變部位關(guān)系(例)

3 討論

3.1 鎖骨下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的解剖特點(diǎn) 鎖骨下動(dòng)脈主要分支有椎動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干。椎動(dòng)脈一般發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一部分的后上方，是鎖骨下動(dòng)脈的第一個(gè)分支，也是鎖骨下動(dòng)脈最大的分支。椎動(dòng)脈行程長(zhǎng)，與其相連的動(dòng)脈多，向上經(jīng)基底動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈與前循環(huán)相連，通過(guò)椎基底動(dòng)脈交匯處與另一側(cè)椎動(dòng)脈相連;此外還有兩條潛在的側(cè)枝通路，即椎動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈和甲狀頸干的吻合。

3.2 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段盜血樣頻譜產(chǎn)生的原因 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段頻譜改變包括直接和間接兩部分:直接改變指椎動(dòng)脈顱內(nèi)段本身的病變;間接改變指其他顱內(nèi)外動(dòng)脈病變間接使椎動(dòng)脈顱內(nèi)段相連頻譜改變，主要是由血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變、參與側(cè)枝循環(huán)和盜血所致［2］。椎動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞，同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和寰樞段呈低流速、低阻力，顱內(nèi)椎動(dòng)脈可接受來(lái)自頸外動(dòng)脈的側(cè)枝供血［2］。SSS是導(dǎo)致椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流改變的主要原因之一，特別是血流頻譜和血流方向的改變。鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，僅出現(xiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈收縮早期切跡波或微弱的逆轉(zhuǎn)血流信號(hào);鎖骨下動(dòng)脈中重度狹窄時(shí)，為雙向震蕩型，血流大部分逆轉(zhuǎn);當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞時(shí)，血流方向完全逆轉(zhuǎn)［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，DSA檢查鎖骨下動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度與TCD檢測(cè)顯示的同側(cè)椎動(dòng)脈盜血程度呈正比［2］。SSSⅠ期80%患者DSA示鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度為50% ～74%，SSSⅡ期72%的患者DSA顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄75% ～99%，SSSⅢ期90%的患者DSA示鎖骨下動(dòng)脈閉塞或接近閉塞［1］。當(dāng)TCD檢測(cè)出的椎動(dòng)脈盜血頻譜與同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄不相符合時(shí)，要考慮椎動(dòng)脈顱外段自身病變。在該研究中，93例椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜的患者就有5例(5.3%)并非鎖骨下動(dòng)脈盜血，而是同側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄或閉塞。

3.3 雙側(cè)上臂血壓差值與鎖骨下動(dòng)脈盜血的關(guān)系 觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎動(dòng)脈頻譜出現(xiàn)收縮期大部分血流逆轉(zhuǎn)或血流完全逆轉(zhuǎn)，雙側(cè)上臂血壓差值≥20mmHg時(shí)，診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血的準(zhǔn)確性是肯定的，CDFI、DSA可診斷其病變的程度。雙上臂血壓差值是鎖骨下動(dòng)脈閉塞性疾病重要的臨床表現(xiàn)之一，但鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者的雙側(cè)血壓差可以不明顯，有時(shí)血壓差也不超過(guò)20mmHg［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，以雙上肢血壓差＞16.2mmHg來(lái)考慮鎖骨下動(dòng)脈盜血［4］。但該研究中，8例雙側(cè)上臂血壓差值 ＜10mmHg的患者，仍有3例是鎖骨下動(dòng)脈盜血。束臂試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)固然可協(xié)助診斷，但在人員缺乏或當(dāng)患者側(cè)臥位情況下，較難操作，部分患者不能耐受，年齡較大、體胖及肢體活動(dòng)不便者不易完成，且此過(guò)程會(huì)造成患者身體的移動(dòng)，使得探頭難以跟蹤椎動(dòng)脈頻譜的改變［5］，同時(shí)這兩項(xiàng)試驗(yàn)缺乏對(duì)其病變程度的判斷。此時(shí)，在基層醫(yī)院，最可行的方法是對(duì)其進(jìn)行CDFI檢查，在設(shè)備較佳的醫(yī)院，對(duì)經(jīng)濟(jì)情況較好的患者，可行DSA檢查。

3.4 椎動(dòng)脈頻譜呈收縮早期切跡或微弱的逆轉(zhuǎn)血流分析 18例雙側(cè)上臂血壓差值在10～15mmHg的患者鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄，這部分患者TCD顯示異常側(cè)椎動(dòng)脈的峰值流速正常，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償增快;在CDFI檢查中(當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部受鎖骨影響顯示不清時(shí))，同側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的頻譜與對(duì)側(cè)比較呈相對(duì)低鈍改變，PI值相對(duì)減低。8例雙側(cè)上臂血壓差值＜10mmHg的患者，3例同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄，5例椎動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，異常側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對(duì)側(cè)接近。因此，雙側(cè)上臂血壓差值未超過(guò)20mmHg時(shí)，雙側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的頻譜及PI值的差異是否可以協(xié)助推測(cè)SSS，也是值得進(jìn)一步探討的。

綜上所述，因?yàn)樽祫?dòng)脈顱內(nèi)段在后循環(huán)中所處的特殊位置，許多顱內(nèi)外動(dòng)脈的病變均可對(duì)其血流頻譜產(chǎn)生影響，因此對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流頻譜異常改變的分析和病變部位的定位較困難，尤其是出現(xiàn)盜血樣頻譜時(shí)，最容易使TCD檢測(cè)醫(yī)生誤診。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段盜血樣頻譜不僅見(jiàn)于同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，還可以出現(xiàn)在椎動(dòng)脈起始部嚴(yán)重病變的病例中。當(dāng)TCD發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時(shí)，不要過(guò)早作出SSS的診斷，需結(jié)合其盜血樣頻譜的類型、雙側(cè)上臂血壓差值進(jìn)行判斷，同時(shí)行CDFI或DSA檢查進(jìn)一步明確。

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