鄧泉珍

廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 518172

頭孢菌類抗生素副作用小，抗菌作用強，療效確定，臨床上被廣泛應用。但對于頭孢類抗生素使用前是否需要經(jīng)過皮試，一直存在較大的爭議，頭孢類藥物的使用說明書也無明確的規(guī)定，甚至衛(wèi)生管理部門目前也沒有統(tǒng)一要求及標準。各個醫(yī)院有的主張做皮試，有的主張不要做皮試。但是用頭孢菌類抗生素出現(xiàn)過敏性休克致死亡的事件卻時有發(fā)生?，F(xiàn)就頭孢類皮試的現(xiàn)狀進行綜述。

1 國內(nèi)頭孢菌素類藥物皮試現(xiàn)狀

關于頭孢菌素類抗生素是否需要皮試的爭議：《中華人民共和國藥典》沒有明確規(guī)定使用頭孢菌素類藥物必須做過敏試驗［1］，《新編藥物學》第15版對頭孢菌素類藥物產(chǎn)品說明書只注明“對青霉素過敏者慎用，對頭孢菌素有過敏反應者禁用”，對頭孢類藥物皮試不做常規(guī)規(guī)定，但指出產(chǎn)品說明書中有規(guī)定使用前必須經(jīng)過皮試的應按照說明書執(zhí)行［2］；對此，國內(nèi)醫(yī)院有些主張做皮試，有些主張不做皮試。對于頭孢菌素類藥物停藥后再次使用，2種以上頭孢菌素類藥物或同時使用多種或使用途中更換藥物和批號，同種藥物不同劑型等是否皮試更無相關規(guī)定。

2 對過敏反應所持的觀點

蘇萍報道1例頭孢菌素皮試導致的過敏性休克死亡病例說明與頭孢過敏有關［3］，使用前未做過敏試驗，主張使用頭孢類必須嚴格進行過敏試驗，使用過程到療程結束均應密切觀察有無過敏反應的發(fā)生。徐紅冰收集了國內(nèi)報道的59例頭孢噻肟皮試過敏性休克進行分析。過敏性休克發(fā)生時間0.5min～5d，速發(fā)型50例，占84.75%。遲發(fā)型9例，占15.25%，時間差異較大，遲發(fā)型多為小兒［4］。在這些過敏反應的病例中有些做了皮試，有些未作皮試。據(jù)此認為，既不否定皮試對預測過敏性休克的重要意義和價值，也不能因使用原藥皮試就放松警惕，完全排除頭孢噻肟引發(fā)過敏性休克的可能；說明用青霉素皮試預測患者是否對頭孢噻肟過敏不可取。對PG不過敏者可能對頭孢噻肟發(fā)生過敏反應，若有青霉素過敏史，應慎用頭孢噻肟［4］。謝麗莉等認為，青霉素皮試陰性，仍可能有頭孢菌素類抗生素過敏性休克的發(fā)生，主張使用該藥后，應用原藥皮試［5］。杜青云等報道1例頭孢哌酮舒巴坦過敏性休克，在注射的過程中約10min后出現(xiàn)全身反應，經(jīng)搶救2h后癥狀消失。認為本例不良反應顯示即使是過敏試驗陰性患者，也應密切觀察用藥后的反應。一旦發(fā)現(xiàn)過敏反應應立即停藥及時采取措施［6］。李學蘭等報道1例頭孢類抗生素過敏反應認為頭孢類藥物有致敏性，認為使用本藥須做本藥皮試，青霉素無過敏者頭孢有過敏，不能用其他藥物代替做皮試［7］。

3 頭孢類抗菌素皮試和變態(tài)反應的關系

青霉素與頭孢菌素類抗生素均屬β－內(nèi)酰胺類抗生素，其分子結構有相似之處，故彼此間具有部分交叉過敏性，對青霉素過敏者約5%～10%對頭孢菌素類抗生素過敏。經(jīng)研究提示［8］，頭孢菌素類抗生素的抗原決定簇可能主要和第七類側鏈有關，故有人指出，頭孢菌素類抗菌素的第七類側鏈和青霉素的第六位側鏈是兩者交叉變態(tài)反應的基礎，兩者側鏈結構越相似，變態(tài)反應可能性越大，若兩者側鏈結構完全不同，則不發(fā)生變態(tài)反應。王園等調(diào)查認為，使用頭孢變態(tài)反應發(fā)生率為1.11%［9］，過敏性休克的發(fā)生率為0.000 1%～0.1%［10］。劉亞妮等報道，477例皮試中，過敏反應和總不良反應發(fā)生率比過敏史陰性人群分別高出14倍和10倍［11］。美國學者Kekar［12］發(fā)表的綜述顯示，在15 987例使用第一代頭孢菌素患者中，無青霉素過敏史者，交叉過敏的發(fā)生率僅為1.9%，是前者的4倍。在5年內(nèi)共計35萬例不良反應報告中，僅有12例為抗生素致過敏性休克死亡病例，其中6例為頭孢菌素類導致。在此6例中僅有3例有青霉素或阿莫西林過敏史。最后，Kekar等綜合多項研究后認為，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對頭孢菌素類藥物過敏的發(fā)生危險增加38倍。但同時也提示，雖然有青霉素過敏史的患者，如頭孢皮試陰性，仍可使用頭孢菌素類藥物。過敏危險并不增加，這時因為80%～95%的有青霉素過敏史者以后皮試均可能為陰性，這與血中的IgE會隨時間推移而逐漸消失有關。

4 頭孢類皮試液的濃度

皮試液的濃度要多大，全國也不一致?！缎戮幩幬飳W》（第16版）皮試液參考濃度為300μg／ml。周自永和王世祥主編的《新編常用藥物手冊》、李家琴主編的《臨床藥物學》以及陳孝治主編的《藥物手冊》皮試液濃度均500μg／ml。葛海萍等［13］研究認為，用不同濃度的頭孢菌素類皮試液皮試陽性率無統(tǒng)計學意義。青霉素陽性率、頭孢菌素類藥物皮試陽性率亦無統(tǒng)計意義。張永倍等研究認為皮試液濃度60～500μg／ml，皮試陽性率為0.48%～10.7%［14］。若皮試液濃度過低則易導致假陰性結果多，而過高則假陽性結果多，都不利于正確指導合理用藥，建議皮試液濃度采用250μg／ml。而國外，皮試液濃度為1 000～3 000μg／ml，0.5ml／次（實際50～150μg）。國內(nèi)外相差3～5倍。

5 頭孢類皮試液的劑量

頭孢類抗生素需做皮試，教科書上并沒有明確規(guī)定。頭孢菌素類藥物本身無免疫原性，不引發(fā)過敏反應。其高分子聚合物雜質(zhì)才是主要的過敏原，它與蛋白質(zhì)、多肽等大分子載體結合成為完全抗原或本身聚合成為多家半抗原后，誘發(fā)過敏反應。目前各個醫(yī)院和教科書上對于皮試液劑量均以注入0.1ml為準，20min后觀察結果。陳曉芳等［15］發(fā)現(xiàn)注入皮試液劑量0.05ml后形成的皮丘在皮膚可見3～4個毛孔，臨床工作中也認為良好的皮膚試驗是在皮膚上形成3～4個完整的毛孔的皮丘，節(jié)省了藥液成本，患者疼痛感減輕，但不影響結果的判斷，建議注入劑量為0.04～0.06ml。

6 皮試年齡

目前許多醫(yī)院對新生兒不做皮試，因為新生兒的IgE水平為成人的1%～15%，1～5個月嬰兒的IgE水平為成人的25%，形成抗體的功能不健全，即使接觸抗原也不會發(fā)生抗原－抗體反應；另有學者認為應做皮試，因新生兒抗體機制不健全，但并非不能形成任何一種抗體，同時可通過胎盤從母體接觸抗原。藥典、藥學、教科書也未規(guī)定新生兒免做皮試，為此，為預防過敏反應的發(fā)生，專家建議新生兒在使用β－內(nèi)酰胺類抗生素前要按標準做皮試［16］。

7 皮試結果判斷

目前頭孢類皮試結果的判斷均參照青霉素皮試結果判斷來進行判斷。陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。陽性：局部皮丘隆起增大，并出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足，局部發(fā)癢，嚴重者可能出現(xiàn)過敏性休克［17］。

8 小結

頭孢類藥物的不良反應不容忽視，雖然嚴重的不良反應發(fā)生率低，但是，一旦發(fā)生過敏性休克，后果嚴重甚至威脅生命。在臨床上應該盡量減少使用抗生素。建議，使用之前須詳細詢問過敏史，有過敏的避免使用，無過敏的無論年齡大小，一律用原藥液稀釋后做皮試，皮試液濃度為250μg／ml，皮試液注入劑量大約為0.05ml，判斷為陽性的一律不用頭孢類抗生素。這樣，可以減少過敏反應的發(fā)生和預防嚴重不良反應的發(fā)生。在使用過程中嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。在此，建議衛(wèi)生管理部門盡量建立統(tǒng)一的標準和規(guī)范。

［1］ 林振禮.頭孢菌素的研究〔J〕.藥學服務與研究，2004，4（2）：124－126.

［2］ 黃祖明，李文明，何行玲，等.頭孢菌素類藥物皮試方法的探討〔J〕.中國藥房，2006，17（17）：1354－1355.

［3］ 蘇萍.頭孢脞胺鈉注射液致死亡1例〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2（23）：150.

［4］ 徐紅冰，張霞，劉皋林，等.頭孢噻肟鈉致過敏性休克59例分析〔J〕.抗感染藥學，2008，（5）：183.

［5］ 謝麗莉，龐武貴，何俊權.頭孢曲松致過敏性休克1例報告〔J〕.職業(yè)與健康，2006，22（20）：1664.

［6］ 杜青云，黃崇甄.注射用頭孢哌酮鈉－舒巴坦鈉致過敏性休克1例〔J〕.海峽醫(yī)學，2007，19（8）：137.

［7］ 李學蘭，張政英.頭孢類抗生素過敏反應1例〔J〕.山西醫(yī)科大學報，2003，34（4）：313.

［8］ 王裕珍，陸瑩，樊僉，等.頭孢菌素類藥物過敏史試驗方法探討〔J〕.中華護理雜志，2003，38：981－982.

［9］ 王圓，陳小燕，吳清平，等.頭孢菌素皮試和變態(tài)反應發(fā)生率的調(diào)查〔J〕.藥物流行病學雜志，2005，14（2）：76－78.

［10］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷（2005版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：462－474.

［11］ 劉亞妮，陳華庭，等.頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗的探討〔J〕.醫(yī)藥導報，2007，26（12）：1510－1511.

［12］ Kelkar PS，Li JT.Cephalosporin allergy〔J〕.N Eng J Med，2001，345（11）：804－809.

［13］ 葛海萍，王秋韻，張凌華，等.頭孢菌素類藥物皮試濃度的臨床觀察〔J〕.護理學雜志，2009，24（7）：50－51.

［14］ 張永倍，朱利平.有關頭孢菌素類藥物皮試問題的探討〔J〕.世界臨床藥物，2004，25（5）：297－298.

［15］ 陳小芳，黃春霞，蘇麗丹.不同劑量頭孢類抗生素皮試液對皮試結果的影響〔J〕.護理學報，2009，16（8）：51－52.

［16］ 孫祥勇.青霉素過敏的幾個特殊問題〔J〕.實用護理雜志，1993，9（10）：37.

［17］ 呂式媛，主編.護理學基礎〔M〕.北京：中國和平出版社，1996：167.