魯 娟，熊殷藝，余曙光

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2010級碩士研究生，四川 成都 610075）

腦卒中后有三分之一以上的患者出現(xiàn)吞咽困難的臨床癥狀[1]，影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量，吞咽困難可導(dǎo)致吸入性肺炎，營養(yǎng)不良，脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可因誤吸而引起窒息死亡。有研究顯示，卒中后吞咽困難是發(fā)病3個(gè)月時(shí)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此對其建立系統(tǒng)規(guī)范的診斷治療措施是十分必要的。近年我國對腦卒中后吞咽障礙的臨床研究以針刺康復(fù)為主線，頗有成效。本文將對近5年相關(guān)臨床報(bào)道綜述如下。

1 不同針刺方法治療腦卒中后吞咽困難

葛芳[3]研究顯示電針（低頻率）雙側(cè)風(fēng)池、供血（風(fēng)池穴直下1.5寸）可以在電流的作用下使椎—基底動脈的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張，從而形成有效的側(cè)枝循環(huán)；頸部肌肉同時(shí)在電流的刺激下有規(guī)律的收縮，產(chǎn)生“肌肉泵”的作用，使血流加速，從而改善顱內(nèi)供血，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)。局部配以舌三針以興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，且減少并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示低頻電刺激作用優(yōu)于高頻電刺激。吳藝玲等[4]在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上，輔助以互動式針刺法，療效優(yōu)于普針組。選取額中線與頭面部相對應(yīng)，同時(shí)配合主被動吞咽動作，針刺時(shí)一方面使患者舌咽部有舒適的感覺，另一方面也可以改善病損組織的血氧供應(yīng)，使病灶區(qū)建立側(cè)枝循環(huán)，加速吞咽反射弧的功能修復(fù)和重建。局部取廉泉、夾廉泉、金津、玉液及咽后壁，刺之可激活麻痹的舌肌，并可激活舌咽、迷走及舌下神經(jīng)，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，從而促進(jìn)吞咽功能的改善。王震[5]臨床觀察腦卒中后吞咽障礙采用項(xiàng)叢刺等多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療。60例患者按順序隨機(jī)分2組，結(jié)果顯示項(xiàng)叢刺的有效率為90%。項(xiàng)叢刺位于枕骨大孔后緣，貼近吞咽反射中樞，通過一定手法刺激可改善受損腦組織的血氧供應(yīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)。項(xiàng)叢刺是在頸部常用穴位施以“齊刺”法的基礎(chǔ)上發(fā)展為多針刺，在枕骨下緣依次排開數(shù)針，取穴足少陽膽經(jīng)風(fēng)池穴，配合督脈啞門、風(fēng)府、下腦戶3穴。風(fēng)池為膽經(jīng)之穴，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，風(fēng)池有疏通經(jīng)絡(luò)、熄風(fēng)潛陽、醒腦開竅之功效?！峨y經(jīng)》云：“督脈者，上至風(fēng)府，入屬于腦”，故督脈與腦有密切關(guān)系。督脈是大腦和全身器官上下聯(lián)系的重要通道，針刺風(fēng)府、下腦戶可振奮陽氣，通調(diào)氣血，有利于吞咽功能的恢復(fù)。黃銀河等[6]研究顯示針刺能夠明顯改善缺血性卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。針刺主穴：風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)，上廉泉、人迎。配穴：舌體活動障礙，加內(nèi)大迎；唇閉合不全咀嚼肌運(yùn)動受限，加太陽、下關(guān)、地倉、頰車；咽反射遲鈍或消失，點(diǎn)刺咽后壁6次。根據(jù)患者中風(fēng)后不同的病癥表現(xiàn)在主穴的基礎(chǔ)上隨證配穴，既突出了對癥治療，又體現(xiàn)了針刺治療的整體調(diào)節(jié)作用。其結(jié)果優(yōu)于穴位經(jīng)皮電刺激療法和安慰組。

2 康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽困難

蔡偉等[7]將90例急性腦梗死后吞咽障礙患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組各45例，均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，康復(fù)組的治療方法基礎(chǔ)訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練和心理治療。于治療2周和4周后采用電視透視檢 查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）分別檢查患者的吞咽障礙程度，結(jié)果顯示康復(fù)組明顯優(yōu)于對照組。張秀萍等[8]觀察PNF技術(shù)對腦卒中吞咽障礙治療的促進(jìn)作用。將64例隨機(jī)分為PNF組和對照組各32例，2組進(jìn)行感覺促進(jìn)及攝食等常規(guī)訓(xùn)練，PNF組加用PNF技術(shù)，包括抗阻性呼吸訓(xùn)練，口咽部及面部肌肉訓(xùn)練。治療后PNF 組總有效率明顯高于對照組（84.4%、56.3%，P＜0.05）。汪潔等[9]應(yīng)用表面電刺激治療橋腦下部及延髓背部外側(cè)梗死導(dǎo)致的嚴(yán)重吞咽困難。刺激部位1、刺激電極位于下頜和喉部，陰極位于頸后；2、刺激電極位于患者耳屏前（三叉神經(jīng)），陰極位于健側(cè)相同部位。刺激波形為鋸齒波，上升沿1000 ms，頻率0.25Hz。每日2次，每次20 min。手法治療為患者自行練習(xí)干吞咽，并用拇指抵住下頜輔助舌骨上提。結(jié)論顯示電刺激治療重度吞咽困難可以縮短病程，加快吞咽功能的恢復(fù)，病程的長短與病變范圍的大小有關(guān)。這種反復(fù)的電刺激包括感覺和運(yùn)動效應(yīng)，早期主要是感覺刺激的傳入，使受損側(cè)殘留的前運(yùn)動神經(jīng)元與延髓對側(cè)中樞建立起新的聯(lián)系，承擔(dān)受損區(qū)的功能，促進(jìn)神經(jīng)可塑性和功能的有益改變。

3 針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽困難

武平等[10]將229例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療1組（74例），治療2組（75例），對照組（80例）。每組均在內(nèi)科基礎(chǔ)治療上，治療1組予針刺治療，針刺取穴上廉泉、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)翳風(fēng)、雙側(cè)人迎。治療2組針灸配合康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果表明，3組患者治療后吞咽障礙特意性生活質(zhì)量量表積分均較本組治療前明顯改善。研究結(jié)果顯示，針刺組和針刺配合康復(fù)訓(xùn)練組的吞咽障礙功能改善優(yōu)于對照組。李佩芳等[11]將90例卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為3組，每組30例，針刺組，康復(fù)組，治療組（針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練）。針刺組處方：風(fēng)池（雙）、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地倉（雙）、頰車（雙）、下關(guān)（雙）、夾承漿（雙）。以上取穴多位于肺經(jīng)，胃經(jīng)和任脈上，均循行于咽與喉嚨。研究結(jié)果顯示：治療組總有效率為86.7%，優(yōu)于針刺組和康復(fù)組（P＜0.05）。梁新芝[12]將82例腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為2組，對照組41例，治療組41例，在給予內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理的前提下，治療組予以針刺加康復(fù)訓(xùn)練。針刺療法：取風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、上廉泉、人迎。舌體運(yùn)動障礙，加內(nèi)大迎，唇閉合不全，咀嚼運(yùn)動受限，加太陽、下關(guān)、地倉、頰車；咽反射遲鈍或消失，點(diǎn)刺咽后壁6次。治療組28d后有效率為92.68%，明顯高于對照組。李廣萍等[13]將126腦卒中急性期吞咽困難的患者隨機(jī)分為2組，每組各63例，均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科對癥支持治療和護(hù)理，綜合組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸、吞咽功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理等綜合康復(fù)治療。針灸選取百會、四神聰、風(fēng)府、咽三針等穴。針刺可直接改善腦組織缺血，缺氧等病理狀態(tài)，有利神經(jīng)的可塑性，喚醒或建立新的吞咽模式。綜合組總有效率明顯高于對照組（61.9%與39.7%，P＜0.05）。研究顯示腦卒中后早期應(yīng)用針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練具有較好的安全性耐受性，可改善患者吞咽障礙的程度，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

綜上所述，針灸康復(fù)治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效較為理想。針刺從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，可對頜舌肌、頜舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突咽肌等舌骨上肌群及咽縮肌、腭咽肌產(chǎn)生直接刺激，可使其肌群興奮，防止廢用性萎縮；同時(shí)也刺激受損部位的神經(jīng)，使其活性增加，反復(fù)刺激興奮大腦的高級中樞，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成?？祻?fù)的早期介入，不僅可以預(yù)防咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，也能促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。康復(fù)訓(xùn)練就是重新學(xué)習(xí)的過程，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能重組也需要重新學(xué)習(xí)和反復(fù)的功能訓(xùn)練。雖然腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織的能力，但這種功能重組不是自然發(fā)生的，需要反復(fù)刺激、學(xué)習(xí)和訓(xùn)練[14]。并且康復(fù)訓(xùn)練越早，腦的可塑性越大[15]，功能恢復(fù)也就越好。針灸和康復(fù)相輔相成，在治療卒中后吞咽困難發(fā)揮協(xié)同作用，共同作用于舌咽部肌肉和神經(jīng)，加速吞咽反射弧的功能修復(fù)和重建。

祖國醫(yī)學(xué)對卒中后吞咽困難的認(rèn)識多側(cè)重于臟腑學(xué)說，經(jīng)絡(luò)學(xué)說，及多種病理因素綜合作用，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，肝腎虧虛為致病之本，2者互為因果。針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的主要中醫(yī)理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說。從經(jīng)絡(luò)的循行來分析，本病主要與手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任脈相關(guān)，符合經(jīng)脈所過，主治所及的針灸治療特點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)的“疏經(jīng)通絡(luò)，醒腦開竅”的治則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的防止局部肌肉失用性的萎縮與恢復(fù)和重建吞咽反射弧實(shí)則異曲同工。

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，是一系列神經(jīng)肌肉協(xié)同運(yùn)動下完成，卒中后吞咽困難的機(jī)制尚未完全闡述清楚。針灸康復(fù)治療卒中后吞咽困難的作用原理可能是多方面的，或者是多因素共同作用的結(jié)果，與血流動力學(xué)，神經(jīng)的可塑性有著密切的關(guān)系，但詳細(xì)治療機(jī)理并不清楚，可進(jìn)一步從基因分子水平進(jìn)行深入的探討，明確作用機(jī)制可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，有利于建立系統(tǒng)規(guī)范的治療方案。

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