何亞迪

（云南省楚雄州中醫(yī)醫(yī)院，云南楚雄675000）

在我國(guó)艾滋病治療中，高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active anti－retrovi－ral therapy，HAART）、中藥治療及中西醫(yī)結(jié)合治療是目前廣泛運(yùn)用的3種藥物治療方法。HARRT療法和中藥治療各自存在著一些不足，聯(lián)合運(yùn)用可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的療效比單純西藥要好［1］?！吨袊?guó)遏制與防治艾滋病“十二五”行動(dòng)計(jì)劃》中也將“探索艾滋病中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方案”作為我國(guó)艾滋病防治工作的一個(gè)重點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病已成為了目前艾滋病治療研究的熱點(diǎn)。

在艾滋病治療中，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定有重要的臨床意義，它不僅是病情分期診斷的重要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)臨床療效及判斷預(yù)后情況的重要指標(biāo)。筆者結(jié)合多年在艾滋病防治一線工作科研的經(jīng)歷，在此探討中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病臨床研究中CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響因素，以期使臨床研究能更加客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的反映待研究藥物或療法的療效，以供參考。

接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，治療模式分為3種，同時(shí)接受中藥和HARRT治療，先中藥后HARRT治療，先HARRT后中藥治療，下面結(jié)合這3種治療模式對(duì)影響療效評(píng)價(jià)因素進(jìn)行探討分析。

1 基線CD4＋計(jì)數(shù)的選擇

服藥前CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為本底資料，對(duì)于客觀準(zhǔn)確的分析臨床研究的療效有著至關(guān)重要的作用。對(duì)于同時(shí)接受中藥和HARRT治療的患者，服藥前基線CD4＋應(yīng)選擇距服藥治療最近時(shí)間的檢測(cè)結(jié)果，以最近3～6月內(nèi)最佳。對(duì)于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療的患者，應(yīng)選擇同時(shí)服用中西藥前的最近一次CD4＋計(jì)數(shù)作為基線。先后開始接受中藥和HARRT治療間隔時(shí)間在1月以內(nèi)的視為同時(shí)接受治療；間隔時(shí)間超過1月未達(dá)2月的也可視為同時(shí)接受療；間隔時(shí)間超過2月未達(dá)3月而又未在接受新藥物治療前行CD4＋檢測(cè)的，建議將此病例的基線定為先接受療法前檢測(cè)值，以先接受療法6月時(shí)或同時(shí)接受中西醫(yī)結(jié)合療法3月時(shí)的CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為中西結(jié)合治療后3月療效，以此類推，依次監(jiān)測(cè)CD4＋計(jì)數(shù)以分析療效。

2 治療的時(shí)機(jī)

王健等［2］通過隨機(jī)、雙盲、對(duì)照，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療11月，結(jié)果中藥＋HARRT（治療組）和HARRT＋安慰劑（對(duì)照組）CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均出現(xiàn)下降，且對(duì)照組下降幅度超過治療組，2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病毒載量都出現(xiàn)上升，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此文獻(xiàn)討論中提及，2組患者平均病程在11～12年，病情一般較重，多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)入AIDS期；患者在研究前服用HARRT相當(dāng)一段時(shí)間，可能有耐藥的情況產(chǎn)生，這兩個(gè)因素是可能影響此次研究結(jié)果的主要因素?？共《局委熞欢螘r(shí)間后，由于多種因素的影響，部分患者難免出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致治療失敗，因此，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，其過長(zhǎng)的病程、HARRT較長(zhǎng)時(shí)間后再接受中藥治療等因素可能會(huì)影響待研究藥物或療法的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

3 HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律

據(jù)所查資料，HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律有以下幾點(diǎn)：（1）艾滋病患者經(jīng)HAART后，其CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)量的重建分2個(gè)階段。第1階段：快速增長(zhǎng)期發(fā)生在治療后最初3個(gè)月內(nèi)，特征是伴隨著HIV血漿病毒載量的快速下降，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)快速增加。第2階段：為緩慢增長(zhǎng)期，緊隨第一期后，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的緩慢增加為特征［3］。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，接受HARRT治療后3月CD4＋計(jì)數(shù)快速增長(zhǎng)，3月與6月時(shí)CD4無顯著差異。（2）文獻(xiàn)［4～6］報(bào)道，患者在接受抗病毒治療后的第1年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)漲幅在120～130／mm3；（3）文獻(xiàn)［5～7］報(bào)道，患者在接受抗病毒治療后的第2年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較第1年增加110～120／mm3；（4）文獻(xiàn)［8］報(bào)道，患者在接受抗病毒治療后的第3年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較第2年無明顯變化。了解HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化規(guī)律有助于客觀、準(zhǔn)確的分析中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病臨床研究的療效。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)的選擇

目前對(duì)中西醫(yī)結(jié)合艾滋病的療效評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。以CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為療效指標(biāo)分析時(shí)，可供參考的標(biāo)準(zhǔn)有國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目制定的《11省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目臨床技術(shù)方案》中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱中藥療效標(biāo)準(zhǔn)）和抗病毒治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。中藥療效標(biāo)準(zhǔn)中CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)內(nèi)容為，有效：CD4＋T淋巴細(xì)胞逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細(xì)胞升高≥30%或50個(gè)／mm3；穩(wěn)定：CD4＋T淋巴細(xì)胞無變化或逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細(xì)胞升高或下降＜30%或50個(gè)／mm3；無效：CD4＋T淋巴細(xì)胞下降≥30%或50個(gè)／mm3［9］?？共《局委煰熜卸?biāo)準(zhǔn)為，治療3個(gè)月后CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與療前相比增加30%或者治療1年后CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)100個(gè)／mm3，提示治療有效［10］。由于抗病毒治療經(jīng)過國(guó)外和國(guó)內(nèi)的廣泛科研及大規(guī)模臨床治療已經(jīng)證實(shí)確切的療效，因此接受中藥和HARRT的治療研究屬于“加載試驗(yàn)”［11］。對(duì)于同時(shí)接受中藥和HARRT的中西醫(yī)結(jié)合治療研究（患者療前沒有接受過任何治療，或已經(jīng)停止服用治療藥物較長(zhǎng)時(shí)間，有了一個(gè)自然洗脫的過程，已恢復(fù)為自然病程狀態(tài)），在假設(shè)中藥不對(duì)HARRT產(chǎn)生拮抗作用的前提下，中西醫(yī)結(jié)合治療的療效至少應(yīng)當(dāng)不亞于單獨(dú)使用抗病毒治療，應(yīng)采取抗病毒治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療患者CD4＋T淋巴細(xì)胞變化的療效評(píng)價(jià)是采用抗病毒療效標(biāo)準(zhǔn)還是采用中藥療效標(biāo)準(zhǔn)，尚需結(jié)合HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律及大規(guī)模的臨床治療研究工作來探尋不同服藥模式的免疫重建規(guī)律而做出。

4 服藥依從性

接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，因服藥量大，服藥次數(shù)多以及家庭、社會(huì)的歧視等多方面因素，部分患者有漏服或間斷服用中藥的情況，可能造成中藥與西藥服藥療程不同步，影響對(duì)療程時(shí)間點(diǎn)位進(jìn)行療效分析的準(zhǔn)確性。提高患者服藥依從性、選取依從性較好患者的療效資料進(jìn)行分析有助于我們客觀、真實(shí)的反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的臨床療效。

綜上分析，治療模式的不同、治療的時(shí)機(jī)、基線CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的選擇、HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化規(guī)律、療效標(biāo)準(zhǔn)的選擇、服藥依從性等因素都會(huì)影響到中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的療效評(píng)價(jià)。在以CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為療效指標(biāo)的臨床研究中，在病例數(shù)足夠的情況下，選擇單一治療模式及接受中西醫(yī)治療間隔時(shí)間相似的患者分組進(jìn)行療效分析，可能是更有利于評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病療效的臨床研究方式。

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