史永光 江蘇省宜興市十里牌醫(yī)院普外科 214207

腹壁切口疝是開(kāi)腹手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率在2%～11%[1］，特別是中老年人發(fā)病率更高，傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且造成巨大精神壓力。我院2006年2月－2011年2月對(duì)28例中老年腹壁切口疝患者采用Bard補(bǔ)片行無(wú)張力腹壁切口疝修補(bǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中老年患者中男20例，女8例；年齡45～76歲，平均年齡66.7歲，年齡超過(guò)60歲者22例，占78.6%，病史6個(gè)月～8年。其中22例初次發(fā)病，6例為復(fù)發(fā)疝；上腹部切口疝14例，下腹部切口疝12例，中腹部繞臍多個(gè)疝囊2例。合并慢性支氣管炎4例，糖尿病3例，前列腺增生5例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，沿原手術(shù)切口菱形切開(kāi)皮膚及皮下組織，并切除原手術(shù)切口瘢痕組織及多余皮膚，找到疝囊，游離松解疝囊周邊粘連，顯露疝環(huán)，向疝環(huán)周邊游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間隙，超過(guò)疝環(huán)3～5cm。游離時(shí)注意保持疝囊和腹橫筋膜的完整性，回納疝囊，多個(gè)疝囊者同時(shí)還納，巨大疝囊可沿中線打開(kāi)疝囊，注意避免損傷疝內(nèi)容物，修剪多余疝囊，用不可吸收線縫合疝囊殘端，對(duì)疝囊及腹橫筋膜有破損的給予縫合修補(bǔ)，將補(bǔ)片平鋪于腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間。2例繞臍患者另在補(bǔ)片上剪小切孔，直徑2～3cm，套繞臍部，修剪多余補(bǔ)片，使補(bǔ)片平整放入，無(wú)皺縮卷曲，超過(guò)疝環(huán)邊緣3～5cm，用不可吸收線將平片固定到四周堅(jiān)強(qiáng)組織上。用電凝徹底止血，避免大塊組織結(jié)扎、異物殘留，在皮下組織與補(bǔ)片之間放置1～2根多側(cè)孔橡膠引流管，從切口下方或側(cè)下方另戳孔引出，連接閉式持續(xù)負(fù)壓吸引[2］。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，在麻醉已清醒狀態(tài)下，用腹帶束扎腹部，患者回病房后絕對(duì)臥床休息2～3d，術(shù)后24h給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和方式，以防出現(xiàn)呼吸功能變化，警惕并發(fā)腹腔間隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染，合并有慢性支氣管炎者，注意控制患者咳嗽、咳痰；合并糖尿病患者控制血糖；合并前列腺增生者，予導(dǎo)尿，保留導(dǎo)尿管。當(dāng)引流量少于10ml／d，且持續(xù)2d后拔除引流管，早期適當(dāng)下床活動(dòng)，腹帶加壓包扎6個(gè)月左右，期間禁止重體力勞動(dòng)，術(shù)后均給營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)中老年患者恢復(fù)，腹脹明顯者給持續(xù)胃腸減壓。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均順利完成，康復(fù)出院。其中27例切口Ⅰ期愈合，1例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸、局部壓迫等處理后完全吸收，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，尚無(wú)復(fù)發(fā)病例，部分患者手術(shù)區(qū)感覺(jué)不適，半年左右消失。

3 討論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹部切口疝的發(fā)生率為2%～11%，其中中線切口疝的發(fā)生率可達(dá)11%～20%，而感染所致中老年人切口疝的發(fā)生率可達(dá)23%[3］。因此，需要重視切口疝修補(bǔ)術(shù)的方法和要求，腹壁切口疝修補(bǔ)方法有[4］：直接縫合修補(bǔ)法、自體筋膜移植修補(bǔ)法、人工合成材料修補(bǔ)法、腹腔鏡修補(bǔ)法。本組28例患者均采用Bard補(bǔ)片縫合修補(bǔ)，如遇腹壁巨大缺損≥10cm，應(yīng)盡可能采用復(fù)合補(bǔ)片修復(fù)腹壁缺損。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)前的充分準(zhǔn)備對(duì)保證切口疝修補(bǔ)成功，防止術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。對(duì)于非切口感染所致的原發(fā)性切口疝，一般選擇在切口愈合半年以上進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)于因切口感染所致的切口疝應(yīng)考慮存在隱匿性感染之可能，最快是在切口愈合1年以后，術(shù)前切取原切口下少許皮下組織做細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏，如有細(xì)菌生長(zhǎng)，選擇敏感抗生素治療5～7d后再實(shí)施手術(shù)。

正確的手術(shù)技巧及良好的腹肌松弛麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例在無(wú)張力、同層次、正常組織縫合修補(bǔ)的原則下，根據(jù)疝環(huán)的部位、大小、邊緣是否整齊以及鄰近組織薄弱程度做相應(yīng)的處理。對(duì)麥?zhǔn)锨锌诤屠呔壪虑锌陴蓿a(bǔ)片縫合于腹橫筋膜層；對(duì)經(jīng)腹直肌和旁正中切口疝，腹直肌鞘均應(yīng)與補(bǔ)片縫合修補(bǔ)；在少數(shù)巨大切口疝，疝環(huán)及周?chē)M織很薄弱時(shí)，做廣泛的分離至正常組織，并選用足夠大的補(bǔ)片，同時(shí)覆蓋疝環(huán)及其周?chē)谋∪踅M織，另分別做內(nèi)圈的疝環(huán)與補(bǔ)片縫合，和外圈的正常組織與補(bǔ)片縫合，繞臍者與臍周縫合，從而增加手術(shù)的成功率。此外，應(yīng)盡可能保留疝囊腹膜，避免補(bǔ)片直接與腸管接觸，防止術(shù)后腸粘連、梗阻、穿孔等并發(fā)癥。遇腹壁缺損≥10cm者選用復(fù)合補(bǔ)片，我院未開(kāi)展復(fù)合補(bǔ)片手術(shù)。

從本組資料而言，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，采用人工合成生物材料無(wú)張力修補(bǔ)法治療腹壁切口疝有明顯優(yōu)點(diǎn)：方法較簡(jiǎn)單，容易掌握，不需進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)干擾小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，患者疼痛輕微，無(wú)變態(tài)反應(yīng)，并發(fā)癥少，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可迅速恢復(fù)日常生活。但手術(shù)仍需要注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，細(xì)致的解剖分離以及治療腹內(nèi)壓等原發(fā)因素；（2）盡可能使用電刀游離組織間隙，以減少術(shù)中出血和術(shù)后滲血，同時(shí)減少結(jié)扎過(guò)多的異物反應(yīng)；（3）補(bǔ)片與周?chē)M織固定過(guò)程中，材料放置必須牢固、可靠、平整、充分展開(kāi)；（4）嵌頓性切口疝應(yīng)該探查疝內(nèi)容物，如果合并有腸管壞死污染嚴(yán)重，不主張使用合成材料。中老年人腹壁切口疝患者采用人工合成材料無(wú)張力修補(bǔ)法，療效滿(mǎn)意，具有安全可靠、無(wú)張力、無(wú)病灶遺漏、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Korenkov M，Paul A，Sauerland S，etal.Classification and surgical treatment of incisional hernia.Results of an expert’s meeting〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2001，386（1）：65－73.

[2]賁大剛，李仕青.腹直肌后腹膜前置入人工補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁巨大切口疝〔J〕.解剖與臨床，2006，11（3）：180－181.

[3]唐健雄.老年腹壁巨大切口疝圍手術(shù)期處理及手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（2）：122－125.

[4]于游，王燦，吳強(qiáng).腹壁切口疝的外科治療（附78例臨床分析）〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（6）：475－477.