楊 芳，張 揚(yáng)

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610007）

帕金森病（Parkinson disease，PD），又稱震顫麻痹（paralysis agitans），是以路易小體形成和黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失為病理特征的一種中老年人常見的慢性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，主要表現(xiàn)以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等為主要特征的運(yùn)動(dòng)癥狀和以神經(jīng)精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙、感覺障礙等為主要特征的非運(yùn)動(dòng)癥狀。臨床實(shí)踐中無論是醫(yī)者還是患者，往往關(guān)注的運(yùn)動(dòng)癥狀的程度及變化，而對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀則重視不夠。目前就帕金森患者的臨床治療過程來看，運(yùn)動(dòng)癥狀的改善不僅不能使帕金森患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀隨之改善，而且非運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度直接影響到帕金森患者的生活質(zhì)量。

PD的臨床特點(diǎn)除上述的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀外，還具有單側(cè)起病、癥狀緩慢、逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)決定了針對(duì)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療在臨床中的意義。有報(bào)道表明［1］，60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀，25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀，21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病，62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒有報(bào)告。而對(duì)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療2011年EFNS指南給出了較為詳細(xì)的建議，這些建議只能緩解患者的癥狀，但不能從根本上阻止病情的進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森的認(rèn)識(shí)雖然較早，但是缺乏系統(tǒng)性的證候?qū)W研究，非運(yùn)動(dòng)癥狀方面則是更少?，F(xiàn)從中醫(yī)五臟虛損的角度出發(fā)闡述對(duì)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而為中醫(yī)治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀奠定基礎(chǔ)。

1 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的主要表現(xiàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的概況主要有神經(jīng)精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙、感覺障礙四個(gè)方面。神經(jīng)精神障礙主要包括情感障礙（焦慮、抑郁、淡漠、疲勞）、精神癥狀（ICDs、DDS、視幻覺、躁狂、妄想、煩躁）、認(rèn)知障礙及癡呆；自主神經(jīng)功能障礙主要包括交感神經(jīng)受損的癥狀（直立性低血壓、少汗）和副交感神經(jīng)受損的癥狀（便秘、陽痿、尿潴留）；睡眠障礙主要有失眠、入睡困難、周期性下肢活動(dòng)、不寧腿綜合癥、靜坐不能、快動(dòng)眼睡眠行為障礙；感覺障礙主要表現(xiàn)為嗅覺障礙和疼痛。

2 從五臟虛損角度認(rèn)識(shí)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代中醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森已有初步的認(rèn)識(shí)，到金元時(shí)期張從正首先報(bào)道了1例并有詳細(xì)的治法和方藥，直到明朝孫一奎在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病命名為“顫振”，并指出“顫振者，病人手足搖動(dòng)如抖擻之狀，筋脈約束不住，……?！薄按瞬涯牾r有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年陰血不足，極為難治。”帕金森具有緩慢起病，逐漸加重的特點(diǎn)，屬中醫(yī)“虛損”的范疇。而從中醫(yī)“久病必虛”的角度理解，PD非運(yùn)動(dòng)癥狀更是離不開“虛損”的范疇。人體是一個(gè)有機(jī)整體，主要由五臟（心、肝、脾、肺、腎）、六腑（膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦）和奇恒之腑（腦、髓、骨、脈、膽、女子胞）組成，而其中五臟是所有內(nèi)臟的中心。五臟的共同生理特點(diǎn)是化生和貯藏精氣，病理上一般認(rèn)為臟病多虛，故分別闡述PD非運(yùn)動(dòng)癥狀和五臟虛損的聯(lián)系。

2.1 心臟的虛損 心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”、“生之本”是由于心的主血脈和藏神功能起著主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)的作用。心主血脈是指心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈管中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤(rùn)作用［2］。PD患者病久者，心主血脈功能衰退，血液的化生障礙，不能夠濡養(yǎng)周身，出現(xiàn)皮膚干燥、心悸胸悶等癥狀；血液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致運(yùn)行過速而致妄行，過緩而瘀滯，出現(xiàn)出血、心悸、失眠、面色晦滯等癥狀，瘀是PD的一個(gè)重要病理因素，如《靈樞·邪客篇》說：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣矣。”然而瘀久必虛，形成一個(gè)惡性循環(huán)，更可導(dǎo)致各種各樣的病理表現(xiàn)。心藏神是指心有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司精神、意識(shí)、思維、情志等心理活動(dòng)［2］。心神正常，人體各臟腑的功能互相協(xié)調(diào)，彼此協(xié)作，身心健康?！鹅`樞·本神》說：“所以任物者為之心?！毙闹髟拙褚庾R(shí)思維及情志活動(dòng)。心氣虛，心神的駕馭及協(xié)調(diào)功能下降，導(dǎo)致人的精神意識(shí)及情志活動(dòng)出現(xiàn)異常，可使PD患者出現(xiàn)的精神恍惚、注意力不集中等癥狀。心血、心神和汗液的生成、排泄關(guān)系非常密切，心精、心血為汗液的化生之源。PD患者病久導(dǎo)致心精、心血虧虛，從而使得汗液減少，正所謂“血汗同源”、“汗為心之液”。

2.2 肝臟虛損 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中說肝“體陰而用陽”。主要指肝臟主疏泄和主藏血的生理功能，肝在五行屬木，主升，主動(dòng)。肝氣之升，從功能上講，是以疏泄的形式表現(xiàn)的，元代醫(yī)家朱震亨在《格致余論》中明確提出：“司疏泄者，肝也?！备沃魇栊故歉螝饩哂惺柰?、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢等作用。肝的疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)，表現(xiàn)為悶悶不樂、悲憂欲哭等，亦會(huì)導(dǎo)致津液輸布代謝障礙，形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物；肝疏泄太過，肝氣上逆，多表現(xiàn)為急躁易怒、失眠頭痛等；肝疏泄失常，不論是肝氣郁結(jié)或肝氣上逆都會(huì)影響膽汁的分泌與排泄、脾胃的氣機(jī)升降從而影響飲食的消化吸收。肝藏血是肝具有貯藏血液，涵養(yǎng)肝氣，濡養(yǎng)肝及筋目，調(diào)節(jié)血量，防止出血的作用。肝在體合筋，其華在爪。肝藏血的生理功能和這一生理特性緊密聯(lián)系，在PD患者的身上表現(xiàn)的淋漓盡致。肝精肝血不足，筋不得濡養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)老年人運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)不靈活、動(dòng)則容易疲勞等表現(xiàn)，更可出現(xiàn)手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等征象，我們稱為“血虛生風(fēng)”，如果邪熱過盛又可出現(xiàn)“熱極生風(fēng)”。故《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝血虛，失其柔和涼潤(rùn)之能，致使肝氣生發(fā)太過，陰血虛，而陽獨(dú)動(dòng)，故甚至陽亢風(fēng)動(dòng)，臨床上在PD患者身上多表現(xiàn)為眩暈、煩躁易怒、失眠、入睡困難等癥狀。肝在志為怒《素問 .藏氣法時(shí)論》說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！币舱f明了PD患者情志問題。

2.3 脾氣虛 脾為后天之本，體現(xiàn)在脾具有運(yùn)化水谷精微的功能。脾氣運(yùn)化功能減退，影響食物的消化和水谷精微的吸收而出現(xiàn)腹脹、食欲不振以至倦怠、消瘦等精氣血生化不足的病變，同樣影響水液的代謝，致使水濕停蓄，浸漬腠理，從而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，痰飲使得大腦清氣不升，多表現(xiàn)為口水多、流涎、甚至癡呆等癥狀。脾主肌肉，為氣血生化之源，脾虛則氣血不足，肌肉失養(yǎng)，加之脾虛運(yùn)化水液失常，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)勁拘攣而失其柔韌。清代高鼓峰在《醫(yī)宗已任編》謂：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！逼⑻摬荒苌蠘s于腦，腦髓失養(yǎng)而致變性，筋脈失濡，以致顫動(dòng)，肌肉攣急而致強(qiáng)直，正如PD患者的主要表現(xiàn)。李杲的《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！?/p>

2.4 肺氣虛 《素問·六杰藏象論》說：“肺者，氣之本?！狈沃骱粑畾夂鸵簧碇畾?。肺的呼吸失常，影響了一身之氣的生成，導(dǎo)致一身之氣不足，即所謂的“氣虛”，出現(xiàn)少氣不足以息、聲低氣怯、肢倦乏力等癥，且影響一身之氣的運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入失調(diào)。肺主行水，肺為水之上源，以宣發(fā)肅降為基本運(yùn)行方式。肺失宣發(fā)，水液向上向外輸布失常，可出現(xiàn)無汗、水腫等癥；肺失肅降，水液不能下輸?shù)狡渌K腑，濁液不能下行到腎或膀胱，出現(xiàn)咳逆上氣、小便不利、水腫等癥。肺氣行水功能失常，使得脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌?，聚而為痰飲水濕。肺在竅為鼻，鼻的通氣和嗅覺功能都必須依賴肺氣的宣發(fā)作用，《靈樞·脈度》中指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”故PD患者嗅覺障礙主要和肺氣虛有很大關(guān)系。肺在志為憂，肺精氣虛衰或肺氣宣降失常，機(jī)體對(duì)外部刺激的耐受力下降，易產(chǎn)生悲憂的情緒變化。

2.5 腎虛 《素問·劉節(jié)藏象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！闭?yàn)槿绱?，腎被稱為“后天之本”。腎精是由先天之精和后天之精構(gòu)成，腎精化腎氣，也就是“元?dú)狻?，清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)到血管，血管無氣，必停留而瘀。”瘀即是PD的重要病因。腎精的不足，使得腎主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能下降，從而使PD患者出現(xiàn)陽痿等生殖功能障礙；腎精不足，氣血生化無源，氣血虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，PD患者的震顫由此而生。腎者，主水，更體現(xiàn)在尿液的生成和排泄上面，當(dāng)腎臟虧虛時(shí)，腎的蒸化和推動(dòng)作用減弱，膀胱開合失度，導(dǎo)致尿液生成和排泄出現(xiàn)障礙，可表現(xiàn)為各種泌尿系統(tǒng)異常。肺主出氣，腎主納氣，肺為氣之主，腎為氣之根，只有腎的納氣功能正常，人體才不會(huì)出現(xiàn)呼吸淺表，呼多吸少的癥狀。腎主骨生髓是腎精腎氣的功能體現(xiàn)，腎精不足，髓?？仗?，腦是所養(yǎng)，則可見懈怠安臥，智力、記憶力下降等表現(xiàn)，正所謂“腦為髓之海”。腎在志為恐，腎臟虧虛，使人易受驚恐，同樣過度的驚恐更易傷腎。腎為五臟陰陽之本，說明了腎臟盛衰和他臟的盛衰是密不可分的，比如《醫(yī)宗必讀》說：“然木即虛，言補(bǔ)肝者，肝氣不可犯，肝血自養(yǎng)，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮?！闭f明了“肝腎同源”。明朝孫一奎在《赤水玄珠》中闡述帕金森的病機(jī)時(shí)更是說明了腎臟的根本性，“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧。”

帕金森病一直以來都被認(rèn)為是神經(jīng)科的重點(diǎn)及難點(diǎn)，對(duì)其認(rèn)識(shí)及治療非常棘手。西醫(yī)對(duì)帕金森病的形成機(jī)制目前還不是非常明確，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療只能緩解患者的癥狀，但不能從根本上阻止病情的進(jìn)展。筆者從中醫(yī)五臟虛損的角度出發(fā)來認(rèn)識(shí)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀，從而為預(yù)防和治療非運(yùn)動(dòng)癥狀奠定基礎(chǔ)，開闊了思路。

［1］吳江 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：245～246.

［2］孫廣仁 .中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：256～257.