楊勝林，張建英，張 明，馬鳳麗，聶 堅(jiān)，秦 瓊，喬磊

（云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

《醫(yī)學(xué)正旨擇要》是清代光緒年間云南醫(yī)學(xué)堂所用教材，內(nèi)容涉及到從基礎(chǔ)到臨床的中醫(yī)學(xué)各科，其中噎膈篇［1］見(jiàn)于該書(shū)第14卷，計(jì)有九千余字，該篇詳論噎膈的病因、證、脈、治等內(nèi)容，重點(diǎn)突出而內(nèi)容豐富，研讀該篇，對(duì)診治噎膈病具有一定的指導(dǎo)意義。筆者通過(guò)分析該篇內(nèi)容對(duì)《醫(yī)學(xué)正旨擇要》一書(shū)噎膈病的證治規(guī)律進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 噎膈篇有關(guān)條文

1.1 病因、病位、病性統(tǒng)計(jì)分析 筆者將《醫(yī)學(xué)正旨擇要》噎膈篇（以下簡(jiǎn)稱該篇）所論的噎膈證治等內(nèi)容逐句分解為203條，又依據(jù)其各自所論的病因、病機(jī)、病位、診斷、治療等的不同，將之以八綱、臟腑等為據(jù)，分條進(jìn)行歸類，以探求其證治規(guī)律。經(jīng)計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，論及噎膈病因，因于痰飲者有9條，因于飲食積滯者有6條，因于憂怒等情志失調(diào)者有5條。論及噎膈病位，認(rèn)為病位在胃者18條，病位在脾者12條，病位與肺有關(guān)者3條，病位與腎有關(guān)者3條，病位與大腸有關(guān)者3條，病位與肝有關(guān)者1條。論及噎膈病性，認(rèn)為本病屬實(shí)者45條，屬虛者34條，屬寒者14條，屬熱者25條。在所有內(nèi)容中，論及噎膈病治療者共有107條。由此可知，噎膈一病，從臟腑病位上看，最關(guān)鍵的病位是胃腑，與之關(guān)系密切的還有脾肺腎臟，雖直接提到肝臟病位的內(nèi)容不多，但病因中的憂怒等情志失調(diào)與肝的疏泄功能密不可分。從病因上看，噎膈的發(fā)生與痰食阻滯關(guān)系密切。從病性上看，噎膈一病屬實(shí)屬熱者更多。從《醫(yī)學(xué)正旨擇要》一書(shū)論噎膈病的所有內(nèi)容看，其中論及治療者占據(jù)半數(shù)以上。由此可見(jiàn)，《醫(yī)學(xué)正旨擇要》一書(shū)，對(duì)噎膈一病的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)是執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，對(duì)該病病因病位認(rèn)識(shí)歸納精練簡(jiǎn)潔，而對(duì)其病的處理又據(jù)臨床實(shí)際情況提出了多種治療方法與手段。

1.2 治療用方統(tǒng)計(jì)分析 《醫(yī)學(xué)正旨擇要》噎膈篇共論及治療該病癥的方劑92首，其中只出現(xiàn)1次的方劑有81首，出現(xiàn)1次以上的有11首，這11首方劑共出現(xiàn)39次，平均出現(xiàn)頻次3.5次，其中出現(xiàn)頻次高于平均頻次（3次以上）的方劑有二陳湯（10次）、五膈寬中散（5次）、四君子湯（4次）、四物湯（4次），這些方劑也應(yīng)該是中醫(yī)臨床治療噎膈病的最常用基礎(chǔ)方劑。

2 主要證型

2.1 痰飲阻滯 因七氣所傷，結(jié)滯成痰，或因氣虛不能運(yùn)化，而致痰濁內(nèi)生，痰與氣結(jié)，阻膈噎塞，痞塞滿悶，發(fā)為本病，“有痰，二陳湯為主，必寸關(guān)脈沉，或伏而大”（《醫(yī)學(xué)正旨擇要》引元·朱震亨《丹溪心汗》）。

2.2 傷食痞塞 因飲食不節(jié)，傷食痞塞，致成噎膈者，則可見(jiàn)惡聞食氣，初未必遽然，但若失治誤治，妄用燥熱，則久而傷耗胃津，漸成噎膈，治療本證，據(jù)《醫(yī)學(xué)正旨擇要》引明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》言，可用“五膈寬中散”，或用“保合丸二錢，加姜炒黃連三錢，山楂二錢為丸，麻仁大，胭脂為衣，每六十丸，人參煎湯，入竹瀝下?！?/p>

2.3 胃火傷津 胃火熾盛，“陽(yáng)盛之極，故格拒而食不得入……格則吐逆”，或由胃腸熱盛，“三陽(yáng)熱結(jié)，……前后閉塞，下既不通，必反而上行”，以致噎食不下，治之之法，據(jù)《醫(yī)學(xué)正旨擇要》引金·張從正《儒門事親》所言，“不過(guò)抽薪，最為緊要”，可以三承氣湯以下之，又或防陡攻耗正，亦可以滋潤(rùn)緩圖。

2.4 胃冷膈痞 冷氣停滯，中脘痞塞，或有胃氣不溫，不能消食，致成噎膈者，遵《醫(yī)學(xué)正旨擇要》引明·戴思恭《證治要訣》言，“可用撾脾湯加丁香，或丁沉透膈湯”，又或可以“二陳湯加丁香十粒，枳殼半錢”以溫中開(kāi)塞。

2.5 氣血虧虛 氣虛不運(yùn)，故不能正常納入飲食，或因血虛胃槁，血燥不潤(rùn)而發(fā)為噎膈，則可見(jiàn)脈虛無(wú)力，飲食不入，治之之法，在于補(bǔ)虛，或以四君、六君補(bǔ)益中氣，或以四物湯養(yǎng)血滋潤(rùn)，如《醫(yī)學(xué)正旨擇要》引明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》言“氣虛，合四君子湯。血虛合四物湯”。

3 小結(jié)

綜觀全篇，全面論述了噎膈一證的因證脈治等豐富的內(nèi)容，特別是本篇著重提出諸多治療噎膈的方劑及加減用法，如該篇在論治噎膈病時(shí)，多處用到二陳湯，但又往往是以二陳湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化栽應(yīng)用，如“胃冷面青……二陳湯加姜、桂”，“胃熱面紅，……二陳湯加姜炒芩連山梔”，“痰為氣所激而上……二陳湯加枳實(shí)、縮砂”等，皆以二陳為基礎(chǔ)，然而又有具體兼癥不同而有不同治療，突出了該篇在因證病機(jī)方面執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，抓住主要矛盾，又在臨證治療時(shí)，兼顧不同疾病的個(gè)體特征，靈活應(yīng)用相應(yīng)方藥，以期取得更好療效。這種處理復(fù)雜疾病的思想，值得臨證借鑒。

［1］楚更五，李平 .重訂醫(yī)學(xué)正旨擇要［M］.中醫(yī)古籍出版社，2011：822～831.