陳家元，張愛(ài)東，盧紅艷，李自成

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI) 是冠心病治療的重要手段，但即使應(yīng)用藥物洗脫支架，仍有10.5%患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［1］，因此PCI 術(shù)后定期隨訪和評(píng)價(jià)顯得相當(dāng)重要。傳統(tǒng)冠脈造影仍然是判斷支架再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、費(fèi)用較高以及患者再次接受造影術(shù)難度大等缺點(diǎn)，使其應(yīng)用受限［2］。冠狀動(dòng)脈CT 血管造影術(shù)是一種有效評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)支架的非侵入性檢查手段，單源多排螺旋CT 由于時(shí)間分辨率較低以及支架的線束硬化偽影，導(dǎo)致支架的成像質(zhì)量不高且不穩(wěn)定，故也限制了其應(yīng)用［3］。雙源CT 是在64 排CT 基礎(chǔ)上，首創(chuàng)內(nèi)置2 套X 線球管及探測(cè)器，兩個(gè)X 射線源可以獨(dú)立地調(diào)節(jié)電流與電壓，并實(shí)現(xiàn)雙能量數(shù)據(jù)的采集。雙源CT 憑借其較高的時(shí)間、空間分辨率，有望進(jìn)一步改善冠脈支架的診斷準(zhǔn)確性。本文就近年來(lái)雙源CT 診斷冠脈支架內(nèi)再狹窄的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行了薈萃分析( Meta 分析) ，旨在為冠狀動(dòng)脈支架的隨訪與評(píng)價(jià)提供幫助。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究?jī)?nèi)容為雙源CT 診斷冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的中、英文臨床研究類型的文獻(xiàn);②具有侵入性冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照; ③樣本量不少于20 例; ④可以獲得全文，且原文提供或原文數(shù)據(jù)可計(jì)算得到: 真陽(yáng)性值( TP) 、假陽(yáng)性值( FP) 、真陰性值( TN) 、假陰性值( FN) 、敏感度( SE)和特異度( SP) ; ⑤判斷支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為: 支架內(nèi)腔狹窄大于50%［4］。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例報(bào)告、綜述性文獻(xiàn)、重復(fù)報(bào)道;②原始數(shù)據(jù)不全，并與研究者聯(lián)系后未果; ③依據(jù)影像質(zhì)量選擇患者，出現(xiàn)選擇性偏倚。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 檢索范圍包括2005 年12 月1日～2011 年12 月30 日Pubmed，Embase，cochrane library，CNKI，CBMdisc 數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞: “冠狀動(dòng)脈支架”，“再狹窄”，“雙源CT”，“冠狀動(dòng)脈造影”，“診斷”。英文檢索詞: “dual-source CT/DSCT”，“coronary stent”，“restenosis”，“coronary angiography/CAG”，“diagnosis”。

1.4 納入文獻(xiàn)的資料提取和質(zhì)量評(píng)估 提取信息包括研究背景( 如文獻(xiàn)來(lái)源、樣本數(shù)、平均年齡) 、支架信息( 如支架數(shù)、支架直徑) 以及診斷指標(biāo)及其對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)( 如TP、TN、FN、FP、SE、SP) 。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，每個(gè)項(xiàng)目按“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用Meta DiSc 1.4 軟件進(jìn)行分析，先判斷是否存在由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性［受試者工作特征( SROC) 曲線平面圖分布呈“肩臂狀”［5］］;若判斷由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，可根據(jù)I2的值評(píng)估異質(zhì)性的大小，I2≤25%提示研究間異質(zhì)性較小，25% ＜I2≤50% 為中等異質(zhì)性，I2＞50%則為高度異質(zhì)性。若研究間具有同質(zhì)性( 或者無(wú)明顯異質(zhì)性，包括存在閾值效應(yīng)引起異質(zhì)性) ，選擇固定效應(yīng)模型。反之，若存在明顯異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)同質(zhì)亞組內(nèi)進(jìn)行分析。

1.5.2 Meta 分析 計(jì)算合并靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間( CI) ，繪制SROC 曲線并計(jì)算曲線下面積( AUC) ，AUC 越大，診斷價(jià)值越高。兩因素關(guān)系采用雙變量直線相關(guān)Pearson 分析。比較不同支架直徑亞組的診斷準(zhǔn)確度，采用RevMan 5.0 軟件分析。

1.5.3 發(fā)表敏感性及偏倚性分析 敏感性分析將每個(gè)研究逐一排除后，匯總靈敏度和特異度，若結(jié)果間差異不大說(shuō)明穩(wěn)定性好。發(fā)表偏倚性分析采用STATA 11.0 軟件進(jìn)行Egger 線性回歸法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)選擇與質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選流程如圖1。共檢索到文獻(xiàn)1458 篇，根據(jù)文獻(xiàn)題目及摘要篩選后得到20 篇，閱讀全文后共有9 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)( 表1) ，文獻(xiàn)質(zhì)量QUADAS 評(píng)價(jià)如表2，沒(méi)有文獻(xiàn)由于QUADAS 評(píng)分而被排除。匯總病例數(shù)為527 例，支架數(shù)為858 個(gè)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 雙源CT 診斷冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的敏感度與特異度 基于支架分析，納入研究的敏感度范圍為0.77 ～1.00;異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示:SROC 曲線平面圖分布呈較典型“肩臂狀”，存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，各研究間具有較好同質(zhì)性( χ2= 1. 76，P =0.23，I2=23.1%) ，故采用固定效應(yīng)模型并匯總分析，結(jié)果為合并敏感度0.91( 95%CI:0.86 ～0.95)( 圖2) 。納入研究特異度為0.85 ～0.98; 異質(zhì)性分析顯示中度異質(zhì)性，( χ2= 14. 5，P = 0. 11，I2=38.0%) ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算，結(jié)果合并特異度為0.92(95%CI:0.90 ～0.94) ( 圖3) ，AUC 為0.97( 圖4) ?；诨颊叻治?，將置入不同支架數(shù)目的患者作為整體分析( 即只要患者體內(nèi)有支架發(fā)生狹窄，則該患者視為陽(yáng)性結(jié)果) ，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示采用固定效應(yīng)模型計(jì)算，結(jié)果顯示合并敏感度0.92( 95%CI:0.82 ～0.97) ，合并特異度0.83( 95%CI:0.76 ～0.89) ，AUC 為0.91。

2.2.2 雙源CT 對(duì)不同直徑支架內(nèi)再狹窄診斷敏感度與特異度 納入文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)( 表3) 分析了雙源CT 診斷不同直徑支架內(nèi)再狹窄的敏感度與特異度。本研究對(duì)此進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示:雙源CT 診斷大支架( 直徑≥3 mm) 和小支架( 直徑＜3 mm) 再狹窄敏感度、特異度的比值比( OR) 分別為8.49( P ＜0.001) 和20.33( P =0.008) ，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所有研究中支架平均直徑與各個(gè)觀察指標(biāo)進(jìn)行兩兩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示:支架直徑大小與陰性預(yù)測(cè)值呈正相關(guān)( r=0.817，P=0.025) ;與假陰性值呈負(fù)相關(guān)( r=－0.753，P=0.051) ，與其他指標(biāo)無(wú)顯著的相關(guān)性。

2.2.3 納入研究中不可評(píng)價(jià)的支架( 成像質(zhì)量差導(dǎo)致無(wú)法判讀的支架) 的構(gòu)成比范圍為0.00 ～0.13，合并后為0.066( 95%CI:0.05 ～0.09) 。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為24.1%。

2.2.4 發(fā)表敏感性及偏倚性分析 將每項(xiàng)研究逐一排除后，結(jié)果顯示敏感度范圍:0.89 ～0.91 和特異度范圍:0.92 ～0.93，未見(jiàn)明顯改變，說(shuō)明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。經(jīng)過(guò)Egger 線性回歸法分析顯示: bias的t 值為－0.229，P=0.051，表明無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

表1 基于支架分析的納入文獻(xiàn)特征

表2 QUADAS 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 基于不同支架直徑的納入文獻(xiàn)特征

圖2 基于支架分析的合并敏感度森林圖

圖3 基于支架分析的合并特異度森林圖

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄( ISR) 的影像學(xué)檢查包括:核磁共振血管造影術(shù)( MRA) 、電子束CT、單源多層螺旋CT( MSCT) 及雙源CT。MRA 時(shí)間分辨率較高約為50 ms，但因成像金屬信號(hào)的丟失以及檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，不宜用于支架評(píng)價(jià)。單源MSCT 應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)價(jià)的時(shí)間較早，應(yīng)用也較廣，但是由于其自身的限制，不能完全滿足臨床需要，而近年來(lái)的雙源CT 由于裝配了兩套X 線光源，時(shí)間分辨率進(jìn)一步提高，成像質(zhì)量得到改善。

圖4 基于支架分析的SROC 圖

在冠狀動(dòng)脈支架成像質(zhì)量方面，受患者的心率、金屬支架的線束硬化偽影、支架間連接部位密度疊加以及運(yùn)動(dòng)偽影的影響，可出現(xiàn)支架無(wú)法判斷的情況。由于雙源CT 的時(shí)間分辨率提升至83 ms，數(shù)據(jù)采集不受心率的影響，且空間分辨率較高，故圖像質(zhì)量較好，本研究結(jié)果顯示雙源CT 的不可評(píng)價(jià)的支架( NAS) 構(gòu)成比為0.066(95%CI:0.05 ～0.09) 。而單源MSCT 時(shí)間分辨率較低，約為140 ～175 ms，故受檢查者的心率限制較大，Vanhoenacker 等［4］Meta 分析表明單源MSCT 的NAS 的合并構(gòu)成比較高，為0.11(95%CI:0.04 ～0.20) ，高于雙源CT。而新近體外研究表明雙源CT 顯示支架內(nèi)腔的能力優(yōu)于單源CT［15］，雙源CT 在冠脈支架成像圖像質(zhì)量具有一定優(yōu)勢(shì)。

雙源CT 診斷ISR 準(zhǔn)確度較高，敏感度與特異度分別為0.91、0.92，AUC 為0.97。對(duì)于單源CT 診斷ISR 的能力，Vanhoenacker 等［4］Meta 分析結(jié)果表明單源MSCT(16 層及以上) 診斷ISR 的合并敏感度、特異度為0.82(95%CI:0.72 ～0.89) 、0.91(95%CI:0.83 ～0.96) ，低于雙源CT 診斷ISR 的敏感度和特異度。但是，近期發(fā)表的一篇關(guān)于心臟CT 成像的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16］顯示，單源64 層螺旋CT 的合并敏感度、特異度分別為0.90、0.94，與雙源CT 并無(wú)顯著性差異( P ＞0.05) 。

本研究表明，雙源CT 對(duì)直徑≥3 mm 支架內(nèi)再狹窄的診斷準(zhǔn)確度要高于直徑＜3 mm 的支架，直徑＜3 mm 支架的診斷敏感度僅為0.76(95%CI:0.57～0.90) ，特異度為0.68(95%CI:0.54 ～0.80) 。但由于只有4 篇文獻(xiàn)納入了分析，而且納入的直徑＜3 mm 的支架數(shù)量不多，因此仍需更大樣本納入小支架研究以進(jìn)一步評(píng)價(jià)。Wolf 等［17］研究也指出對(duì)直徑≥3 mm 的支架，雙源CT 要優(yōu)于單源64 排MSCT。

心率快和心律不齊對(duì)CT 冠脈支架成像有較大負(fù)面影響，雙源CT 早期研究［18-19］顯示: 雙源CT 在心率120 次/min 時(shí)檢測(cè)支架情況，仍有可能辨別支架和支架內(nèi)狹窄的情況。本研究納入文獻(xiàn)中有6篇［6，10-14］同樣表明: 慢心率組( ＜70 bpm) 與快心率組( ≥70 bpm) 的支架圖像質(zhì)量與診斷準(zhǔn)確度沒(méi)有顯著性差異，由于這些文獻(xiàn)大多未提供原始數(shù)據(jù)，無(wú)法具體計(jì)算。此外，Rist［20］研究表明雙源CT 對(duì)房顫患者的冠狀動(dòng)脈血管成像質(zhì)量較高，但是雙源CT 診斷心律不齊患者的ISR 的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，故需有待進(jìn)一步研究，但不可否認(rèn)雙源CT 對(duì)于受檢者律率方面有較大的優(yōu)勢(shì)。

此外，雙源CT 能有效地減少患者承受的輻射劑量，McCollough 等［21］研究表明在相同的噪聲背景下，雙源CT 的輻射劑量是單源CT 的一半。

本Meta 分析的局限: 部分文獻(xiàn)為回顧性分析，可能存在金標(biāo)準(zhǔn)解讀偏倚; 部分中文文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)描述較少，多未提及是否納入了心律不齊( 如房顫)患者;受文獻(xiàn)資料限制，未能對(duì)除支架直徑大小以外的其他可影響診斷準(zhǔn)確度的因素進(jìn)行亞組分析。

綜上，本研究納入文獻(xiàn)表明，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高，支架置入術(shù)后及時(shí)評(píng)價(jià)有其重要的臨床意義。雙源CT 診斷ISR 的敏感度和特異度高，均達(dá)到90%以上，特別適用于直徑≥3 mm 的支架，支架成像質(zhì)量較單源CT 有所改善，且檢查不受患者心率影響以及患者接受輻射劑量降低，是冠脈支架隨訪和評(píng)價(jià)一種有效及無(wú)創(chuàng)的手段，但是由于其對(duì)小支架( 直徑＜3 mm) 診斷價(jià)值有限，不可評(píng)價(jià)的支架情況仍需改進(jìn)，目前仍無(wú)法取代傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影成為常規(guī)的冠脈支架檢查手段。

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