孫小玲，方平娟，孫仁義，劉登峰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.口腔放射科；2.牙體牙髓科；3.口腔頜面外科）

下頜神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)，是下頜后牙種植手術(shù)與下頜阻生齒拔除術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)不容忽視的因素。常用的確定下頜第一、第二磨牙區(qū)牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管的距離有曲面斷層片（orthpantomography，OPG）和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）。CBCT是目前測(cè)量下頜后牙區(qū)牙槽嵴至下頜管距離的最準(zhǔn)確方法[1]，但該設(shè)備成本較高，醫(yī)院普及率不高；OPG價(jià)格低，普及率高，但由于其成像原理，不可避免出現(xiàn)失真[2]。本研究以CBCT圖像為基準(zhǔn)，檢驗(yàn)OPG上兩者垂直距離放大率及其穩(wěn)定性，旨在探討通過(guò)OPG推算下頜骨垂直向真實(shí)距離的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月-2012年2月自愿參加本課題的50位患者，其中女27例，男23例，年齡27～55歲。實(shí)驗(yàn)對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本課題，簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書；②一側(cè)下頜第一、第二磨牙缺失，另一側(cè)無(wú)缺失；③缺牙側(cè)下頜第一、第二磨牙拔牙前無(wú)明顯錯(cuò)位，牙長(zhǎng)軸與健側(cè)基本對(duì)稱；④下頜骨及牙槽骨無(wú)明顯左右不對(duì)稱。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 OPG采用德國(guó)SIRONA數(shù)字化曲面斷層機(jī)，CBCT采用荷蘭口腔放射數(shù)字化體層攝影機(jī)。每一實(shí)驗(yàn)對(duì)象同一天分別拍攝CBCT與OPG。CBCT投照時(shí)患者取立位或坐位，頸椎呈垂直狀，下頜頦部置于頦托正中，后牙呈自然咬合，牙頜面與地面水平平行，頭矢狀面與地面垂直，機(jī)器自動(dòng)進(jìn)行CBCT拍攝；圖像后處理包括圖像形成后通過(guò)瀏覽軸向圖堆，定義軸向圖像，用厚度1 mm，距離1 mm來(lái)重建全景截面圖，在全景截面圖上顯示出下頜神經(jīng)管，在下頜神經(jīng)管上用紅顏色描出下頜神經(jīng)管的位置，以經(jīng)過(guò)健側(cè)下頜第一磨牙中心的冠狀面截圖為計(jì)算面，按健側(cè)下頜第一磨牙長(zhǎng)軸與第二前磨牙長(zhǎng)軸間的距離確定缺牙側(cè)下頜第一磨牙的牙長(zhǎng)軸，以缺牙側(cè)下頜第一磨牙長(zhǎng)軸與牙槽嵴的交點(diǎn)至下頜神經(jīng)管上緣間的距離為參照距離A；同理確定缺牙側(cè)下頜第二磨牙牙槽嵴至下頜神經(jīng)管為距離B（見(jiàn)圖1）。OPG拍攝時(shí)患者取立位或坐位，頸椎呈垂直狀，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在合板槽內(nèi)，頭矢狀面與地面垂直，聽(tīng)眶線與聽(tīng)鼻線的分角線與地面平行，用KV:60，MA:80，T:14.1S來(lái)進(jìn)行數(shù)字化曲面斷層拍攝。以健側(cè)下頜第一、第二磨牙牙長(zhǎng)軸至下頜第二前磨牙牙長(zhǎng)軸間的距離及與水平面的夾角來(lái)確定缺牙側(cè)第一、第二磨牙牙長(zhǎng)軸，其牙長(zhǎng)軸上牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管上緣間的距離為OPG牙槽嵴高度至下頜神經(jīng)管間的距離a、b（見(jiàn)圖2）。

圖1 如圖所示為CBCT測(cè)量下頜第一、第二磨牙出牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管上緣距離測(cè)量方法；圖I示由健側(cè)下頜第一磨牙、下頜第二磨牙中軸確定缺牙側(cè)下頜第一磨牙、第二磨牙測(cè)量點(diǎn)；圖II示缺牙側(cè)下頜第一磨牙牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管距離A；圖III示缺牙側(cè)下頜第二磨牙牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管距離B

圖2 如圖所示為OPG缺牙側(cè)下頜第一磨牙、第二磨牙處牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管距離a、b

1.3 數(shù)據(jù)處理 由3位與本研究無(wú)關(guān)的放射科醫(yī)師分別測(cè)量每位患者OPG與CBCT上牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管間的距離，取其平均值。OPG下頜第一磨牙處、下頜第二磨牙處垂直方向放大率計(jì)算公式分別為（A-a）/a×100%、（B-b）/b×100%。分別對(duì)下頜第一磨牙、下頜第二磨牙兩點(diǎn)50個(gè)測(cè)量值計(jì)算均數(shù)，并制作頻數(shù)分布圖。

2 結(jié)果

50例患者下頜第一磨牙處垂直放大率平均為23.27%，下頜第二磨牙處垂直放大率平均為17.55%，頻數(shù)分布見(jiàn)表1。

表1 50例OPG下頜第一、第二磨牙處垂直放大率的頻數(shù)分布

3 討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，百姓生活水平的提高，種植牙技術(shù)得到了快速發(fā)展，許多基層醫(yī)院也已開(kāi)展種植牙技術(shù)。種植成功的關(guān)鍵需要口腔頜面外科、修復(fù)科、放射科醫(yī)師的密切配合。影像學(xué)檢查可提供頜骨形態(tài)、骨質(zhì)密度、重要骨結(jié)構(gòu)部位的信息。常用的影像學(xué)檢查方法有螺旋CT（spiral computed tomography，SCT）、CBCT、OPG、根尖片等。其中，SCT具有穩(wěn)定放大率，對(duì)比度和清晰度較高等優(yōu)點(diǎn)，但也有機(jī)器成本和維護(hù)費(fèi)用高，專科醫(yī)院及基層醫(yī)院普及率不高，放射量較大，費(fèi)用較高，致密物致偽影等缺點(diǎn)。根尖片局部成像清晰，放大率穩(wěn)定，放射量小，成本低，但其投照范圍小，無(wú)法反映牙槽骨內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)（下頜神經(jīng)管、上頜竇等）。OPG和CBCT是較常用的種植術(shù)前常規(guī)頜骨檢查的放射學(xué)方法。CBCT是目前公認(rèn)的最能準(zhǔn)確反映頜骨三維結(jié)構(gòu)、骨密度、骨內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)的投射方法，也是最理想的種植術(shù)術(shù)前檢查手段[1]，但其設(shè)備成本、維護(hù)成本均較高，普通專科醫(yī)院、基層醫(yī)院普及率不高。OPG因其具有醫(yī)院普及率高，放射量小，成本低，透射范圍大，成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，使其最早用于種植術(shù)前頜骨狀況評(píng)估，但OPG由于其投射成像原理，使其具有0～36%的放大率，且每個(gè)部位的放大率不同，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師有時(shí)也難以辨別牙槽嵴頂?shù)缴项M竇底或鼻底的距離、牙槽嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離[3]。

OPG失真率與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①X線源-受檢部位-膠片或IP（感光板）的距離；②掃描運(yùn)動(dòng)軸軌跡與受檢部位形狀的差異；③膠片（IP）相對(duì)于X線束的運(yùn)動(dòng)速度[4-5]。OPG的失真率可能會(huì)因不同機(jī)器、不同的拍攝體位、不同的測(cè)量方法而不同，因此不同學(xué)者研究結(jié)果差別較大，大多數(shù)在30%以下，少數(shù)高達(dá)50%。唐禮等[6]認(rèn)為，OPG垂直方向放大率為24.51%，與機(jī)器固有放大率25%一致，且不同患者間放大率較穩(wěn)定，較少出現(xiàn)大的偏差。以上觀點(diǎn)與本研究結(jié)果相近。本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙處和下頜第二磨牙處垂直放大率不同，第一磨牙處較大，平均為23.27%，第二磨牙處較小，為17.55%；同一部位，不同患者，垂直放大率較穩(wěn)定，下頜第一磨牙處80%放大率位于20%～24%之間，第二磨牙處接近80%放大率位于15%～19%之間。根據(jù)筆者多年放射科工作經(jīng)驗(yàn)，同一臺(tái)投射機(jī)器，同一位放射科醫(yī)師，按照同一機(jī)器指標(biāo)及個(gè)人習(xí)慣，其不同患者間放大率較穩(wěn)定，但不同設(shè)備、不同操作醫(yī)師，OPG放大率有差別。

本研究旨在以CBCT為基準(zhǔn)，利用OPG穩(wěn)定放大率，部位特異性，探索在OPG圖像上推算實(shí)際垂直距離的方法。筆者認(rèn)為，在具備多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師條件下，參考外院CBCT圖像，計(jì)算并核準(zhǔn)本院OPG放大率，臨床上通過(guò)OPG圖像估算真實(shí)垂直距離的方法是可行的。這既能減輕患者種植成本，也使基層醫(yī)院開(kāi)展牙種植術(shù)不受缺少CBCT設(shè)備的限制。

本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中定點(diǎn)、畫線、測(cè)量等環(huán)節(jié)較多，研究中樣本量較小，再加上缺牙側(cè)以健側(cè)為對(duì)照，不可避免產(chǎn)生一定誤差。故本研究認(rèn)為，以O(shè)PG推算下頜磨牙區(qū)牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管距離的方法僅適用于牙槽骨條件較好、骨量較大患者，對(duì)于通過(guò)OPG推算出的骨量處于種植臨界范圍者，建議術(shù)前再行CBCT檢查，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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