江起庭 王 鈺 楊麗娜 江志偉

指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指

江起庭 王 鈺 楊麗娜 江志偉

目的探討指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指的療效。方法2007年3月至2012年4月，收治末節(jié)斷指患者34例，均在正常指動脈多次吻合失敗后行靜脈動脈化。20例采用指側(cè)方靜脈動脈化再植，將近端指動脈與遠端指側(cè)方靜脈吻合（A組）；14例采用指腹靜脈動脈化再植，用近端指動脈與遠端指腹靜脈吻合（B組）。結(jié)果A組患者末節(jié)斷指全部成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；B組中有4例壞死。本組中有27例隨訪6～14個月（A組18例，B組9例）。A組再植末節(jié)斷指指腹飽滿，指體無明顯萎縮，B組指體輕度萎縮；A組指甲長度（15.6±2.7）mm，長于B組（11.9±2.2）mm；A組DIPJ活動度（62±4）°，大于B組（45±3）°；A組兩點分辨覺（4.6±0.3）mm，小于B組（7.4±0.6）mm；A組再植斷指感覺測定為S（3.49±0.33），高于B組S（2.47±0.44）；手指各關(guān)節(jié)活動度參照TAM標準：A組優(yōu)良率94.4%，B組優(yōu)良率87.5%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.534）。結(jié)論指側(cè)方靜脈動脈化是正常供血失敗后的末節(jié)斷指再植的有效方法。

靜脈動脈化側(cè)方靜脈斷指再植

末節(jié)斷指再植過程中，常因動脈吻合多次失敗而導致遠端動脈口徑太細或呈網(wǎng)狀，失去了吻合價值，最終放棄再植行殘端整形。采用遠端指腹（指掌側(cè)）靜脈與近端指動脈吻合，形成指腹靜脈動脈化，可挽救斷指[1-5]。但因指腹靜脈菲薄、細小，難以探尋、不易分離，常造成指腹靜脈動脈化失敗[2，6-7]。我們將近端動脈與遠端指側(cè)方靜脈吻合，形成側(cè)方靜脈動脈化再植斷指[8-11]，有效避免了指腹靜脈動脈化時的解剖局限性。目前，指側(cè)方靜脈動脈化再植斷指尚無相關(guān)報道。本研究回顧性分析了末節(jié)斷指再植中靜脈動脈化的臨床療效，通過術(shù)后的成活率、指外形、指甲生長情況、DIPJ活動度、兩點分辨覺、測定感覺及TAM標準[12]，旨在探討指側(cè)方靜脈靜脈動脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月至2012年4月，收治34例末節(jié)斷指患者，行指側(cè)方靜脈動脈化再植20例（A組），指腹靜脈動脈化再植14例（B組）。均為單側(cè)，右側(cè)27例，左側(cè)7例。

A組20例，年齡（29.4±6.5）歲，男12例、女8例。指別（拇/示/中/環(huán)/?。┓謩e為3、8、5、3、1例，末節(jié)分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）分別7、9、4例。致傷原因：非切割傷12例、切割傷8例。7例動脈對接吻合失敗2次、10例3次、3例4次，均伴有骨折、神經(jīng)損傷。

B組14例，年齡（31.3±6.2）歲，男9例、女5例。指別（拇/示/中/環(huán)/小）分別為1、5、3、2、3例，末節(jié)分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）分別5、6、3例。致傷原因：非切割傷7例、切割傷7例，5例動脈對接吻合失敗2次、7例3次、2例4次，均伴有骨折、神經(jīng)損傷。

兩組患者在年齡、性別、指別、末節(jié)分型、傷情、動脈吻合失敗次數(shù)及骨折神經(jīng)損傷例數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P=0.155），具有可比性。

納入標準：①動脈吻合失敗≥2次，且造成動脈口徑太細或已呈網(wǎng)狀的末節(jié)斷指；②動脈遠近端口徑懸殊較大（近端粗、遠端細），未能有效行血管移植；③遠端靜脈與近端動脈口徑相當。排除標準：①能正常直接吻合動脈的；②動脈吻合失敗≥2次，但可行血管移植的；③遠端靜脈與近端動脈口徑差異較大，不能行靜脈動脈化的。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 指側(cè)方靜脈動脈化再植（20例）

指總神經(jīng)阻滯9例，臂叢阻滯11例。內(nèi)固定及靜脈回路、指神經(jīng)修復等方法同常規(guī)末節(jié)再植。先探尋修剪動脈的近端，游離向同側(cè)方轉(zhuǎn)移；于同側(cè)甲溝下偏外側(cè)、指側(cè)方正中處探尋靜脈，一般2條，選較粗的一條（直徑約0.45 mm）[8-10]，游離后略向指腹輕拉。用“11-0”或“12-0”無損傷線將指動脈的近端與同側(cè)方的靜脈吻合，形成側(cè)方靜脈動脈化，此處在關(guān)閉皮膚時，調(diào)好針距，避開吻合處，外敷油紗保護。

1.2.2 指腹靜脈動脈化再植（14例）

內(nèi)固定及靜脈回路、指神經(jīng)修復等方法也同常規(guī)末節(jié)再植。先探尋修剪動脈的近端，游離后向指腹中央處轉(zhuǎn)移；于遠端指腹5～7點處探尋指腹淺靜脈，一般1條，游離靜脈后，用“12-0”無損傷線將指動脈的近端與遠端指腹靜脈吻合，形成指腹靜脈動脈化。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓1周；1周后口服抗生素和復方曲馬多片3 d。6周拔出克氏針，加強功能鍛煉。

術(shù)后6個月門診復查，評估臨床療效，觀察指外形、指甲生長情況，測量DIPJ活動度、兩點分辨覺，并測定感覺。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett t檢驗，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

A組再植斷指均成活，傷口均Ⅰ期愈合。B組中有4例壞死。本組中共有27例獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均（9±2.5）個月。

A組患者再植斷指外形佳，指腹飽滿圓潤，指體無明顯萎縮；指甲生長近平整，長度12.3～18.5 mm，平均（15.6±2.7）mm；兩點分辨覺4.4～6.3 mm，平均（4.6±0.3）mm；DIPJ活動度0°～70°，平均（62±4）°；感覺測定為S3～S4級，平均S（3.49±0.33）級。以上數(shù)據(jù)與B組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手指各關(guān)節(jié)活動度參照TAM標準[12]：優(yōu)12例，良5例，可1例，優(yōu)良率94.4%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

B組指體均輕度萎縮變細，指甲生長均不平整，長度9.5～14.4 mm，平均（11.9±2.2）mm；DIPJ活動度0°～50°，平均（45±3）°；兩點分辨覺6.3～7.9 mm，平均（7.4±0.6）mm；感覺測定為S2～S3級，平均S（2.47±0.44）級。手指各關(guān)節(jié)活動優(yōu)5例，良2，可2例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

在末節(jié)斷指再植過程中，如遠端沒有合適的動脈，經(jīng)常采用遠端指腹靜脈來代替動脈，形成指腹靜脈動脈化供血。但因指腹靜脈的解剖局限性，常常造成指腹靜脈動脈化的失敗。我們利用指側(cè)方靜脈的解剖優(yōu)越性（粗大、恒定、較多、易分離且與皮膚相隔一定距離）[10]，將近端動脈與遠端指側(cè)方靜脈吻合，形成側(cè)方靜脈動脈化再植斷指，代替遠端動脈，即指側(cè)方靜脈動脈化，能使近端動脈血在末節(jié)靜脈系統(tǒng)中更好地運行。

指側(cè)方靜脈動脈化再植的手術(shù)要點：①靜脈與動脈管徑要相當，兩邊均要充分游離，尤其是動脈端。動脈和靜脈勿要過分牽拉、轉(zhuǎn)向，應在張力適中下吻合；②動脈與靜脈選優(yōu)勢側(cè)吻合。在尋找靜脈時，要注意解剖走向，一般指一側(cè)有2條靜脈，首選較粗的1條吻合；③必須建立有效的靜脈回流，以保障靜脈動脈化供血，可考慮行另一側(cè)方靜脈吻合建立血液回路；④在關(guān)閉創(chuàng)面時，應調(diào)整好針距，以避開血管吻合口處。

指側(cè)方靜脈動脈化的有點：①克服指腹靜脈動脈化的解剖局限性，能形成有效供血；②為正常動脈多次吻合失敗的患者提供有效的補救方法；③指側(cè)方靜脈的解剖優(yōu)越性，給末節(jié)靜脈動脈化提供廣闊而有效的空間；④指側(cè)方靜脈動脈化簡便、有效、快捷，更符合現(xiàn)代康復外科理念；⑤提高再植成活率，促進指甲生長，提高DIPJ活動度，促進指腹感覺的恢復。本方法的缺點：①非生理性方法，不能作為常規(guī)的手術(shù)方法；②需要熟練的顯微外科技術(shù)。

指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)的適應證：①正常動脈多次吻合失敗，且不能有效行血管移植的；②當指腹靜脈難以探尋，或太細、菲薄、不易分離，易造成靜脈動脈化失敗的；③指掌側(cè)挫傷嚴重，指腹靜脈破壞嚴重的；④適合末節(jié)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)斷指再植。禁忌證：①正常動脈吻合多次失敗，但仍可行血管移植的；②傷指兩側(cè)有嚴重挫傷，側(cè)方靜脈破壞嚴重的；③末節(jié)Ⅰ區(qū)斷指；④指腹軟組織塊離體波及側(cè)方的。

本組患者隨訪結(jié)果顯示，指側(cè)方靜脈動脈化組術(shù)后的成活率、指外形、指甲生長情況、DIPJ活動度、兩點分辨覺、測定感覺均優(yōu)于指腹靜脈動脈化組。根據(jù)TAM標準，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮為樣本量過小的原因。指側(cè)方靜脈動脈化顯示了良好的臨床應用前景。

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Veno-A rteriolization of Finger Lateral Vein for Replanting Severed Finger Tips

JIANG Qiting1,Wang Yu2,YANG Lina1,JIANG Zhiwei3.1 Department of Hand Surgery,Zichen Han d Surgery Hospital of Chaohu,Anhui 238000,China;2 Center Hospital Attached to Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China;3 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002.Corresponding author:JIANG Qiting(E-mail:jqthandsurgery@163.com).

ObjectiveTo investigate the effectofveno-arteriolization offinger lateralvein for replanting severed finger tips.MethodsFrom March 2007 to April 2012,thirty-four patients with severed finger tips were admitted,and operated with veno-arteriolization after failure in arterial anastomosis over times.Twenty patients underwent veno-arteriolization of finger lateral vein,with the digital artery proximal end and the finger lateral vein distal end anastomosed.14 patients underwent veno-arteriolization of finger pulp vein,with the proximal digital artery and distal finger pulp vein anastomosed.ResultsAll patients survived completely and achieved primary healing of wound in group A;4 fingers’necrosis was observed in group B. Twenty-seven patients(18 patients in group A,9 patients in group B)were successfully followed up for 6 to 14 months.In group A,the finger pulp was plump with good flexibility,no obvious atrophy was observed.But mild atrophy was observed in group B;The average length of nail was(15.6±2.7)mm in group A which was longer than that of group B[(11.9±2.2)mm]; The average motion of DIP joint was(62±4)°in group A which was larger than that of group B[(45±3)°];The average two point discrimination was(4.6±0.3)mm in group A which was lower than that of group B[(7.4±0.6)mm];The average sensation measurement was S(3.49±0.33)which was higher than that of group B[S(2.47±0.44)];According to TAM scale, the good rate was 94.4%in group A and 87.5%in group B,there were no difference between the two groups(P=0.534).ConclusionThe veno-arteriolization of finger lateral vein is a valuable method for the replantation of severed finger tips.

Veno-arteriolization;Lateral vein;Replantation of severed finger

R658.1

A

1673-0364（2013）06-0331-03

2013年7月24日；

2013年8月31日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.06.008

江蘇省社會發(fā)展面上科研基金（BS2007054）；南京軍區(qū)科技創(chuàng)新重點基金（07Z028）。

238000安徽省巢湖市巢湖紫晨手外科醫(yī)院手外科中心（江起庭，楊麗娜）；110024遼寧省沈陽市沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院（王鈺）；210002江蘇省南京市南京軍區(qū)南京總醫(yī)院（江志偉）。

江起庭（Email：jqthandsurgery@163.com）。