毛慶龍 唐哲明 楊小輝 陳彬 首家保 崔澤龍

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是嵌壓性神經(jīng)疾病中最常見(jiàn)的一種。主要表現(xiàn)為大魚(yú)際肌無(wú)力及進(jìn)行性萎縮，手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木。手術(shù)切開(kāi)腕橫韌帶松解腕管治療是傳統(tǒng)有效的治療方式。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)采取內(nèi)窺鏡治療腕管綜合征得到了很大的發(fā)展。我們自2009年以來(lái)，采取內(nèi)窺鏡微創(chuàng)推刀，單切口治療CTS，術(shù)后正中神經(jīng)的生理功能恢復(fù)良好。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組共18例（30側(cè)），平均年齡 45.2±12.4歲。其中，男6例，女12例，平均病程15.8±11.4個(gè)月。雙側(cè)患者12例，單側(cè)6例。均符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 主要器械

微型推刀、半開(kāi)放型槽管套管（德國(guó)Wolf公司），30°斜視內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)（日本索尼公司），Nicolet肌電圖儀（美國(guó)）。

1.3 手術(shù)操作方法

腕背伸位，于腕部橫紋近端1.5 cm處掌長(zhǎng)肌腱偏尺側(cè)，作橫向切口1.5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下，鈍性分離皮下，可見(jiàn)正中神經(jīng)，于神經(jīng)表面向腕管環(huán)指方向鈍性分離形成隧道約5 cm；將半開(kāi)放型套管套入針芯，開(kāi)放槽向上，向隧道插入5 cm，切勿太深防止損傷掌淺弓，拔除針芯；插入微型推刀及光源，在顯示屏可視下分辨腕橫韌帶后，用推刀由近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)切開(kāi)腕橫韌帶，退出切開(kāi)刀，伸入小剪刀鈍性撐開(kāi)切口充分松解腕管，將內(nèi)鏡向前推進(jìn)置入，分辨腕橫韌帶已完全切斷，有皮下脂肪顆粒脫入，被動(dòng)活動(dòng)手指可見(jiàn)手內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)，證明腕管松解完全，可解除正中神經(jīng)壓迫；插入針芯，退出套管?？p合傷口加壓包扎24h，術(shù)后7 d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)電生理測(cè)定正中神經(jīng)掌腕段感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，資料用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，術(shù)后復(fù)查正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前明顯增快，神經(jīng)生理功能明顯恢復(fù)，患者肢體感覺(jué)基本恢復(fù)正常，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月正中神經(jīng)掌腕段神經(jīng)電生理檢測(cè)，術(shù)前正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度為（38.00±9.48）m/s、術(shù)后3個(gè)月為（49.43±9.18）m/s，術(shù)前正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度為（36.10±6.68） m/s、術(shù)后 3 個(gè)月為（49.77 ±7.56） m/s，均較術(shù)前明顯加快（P<0.05）。

3 討論

腕管綜合征主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)（MN）在腕管內(nèi)受擠壓而造成大魚(yú)際肌無(wú)力，及進(jìn)行性大魚(yú)際肌萎縮和手部正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木等癥狀。臨床病理學(xué)研究表明，患者的臨床表現(xiàn)與患者的神經(jīng)壓迫程度及時(shí)間成線性正相關(guān)，而患者的神經(jīng)病變程度與電生理學(xué)指標(biāo)的改變是一致的。因此，患者的臨床表現(xiàn)與電生理學(xué)指標(biāo)的改變具有相關(guān)性。通過(guò)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)和數(shù)值評(píng)價(jià)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)治療方法作出正確選擇。

一般來(lái)說(shuō)，CTS癥狀的發(fā)展分3個(gè)階段，早期為刺痛、麻木及感覺(jué)障礙，而后出現(xiàn)魚(yú)際肌無(wú)力、萎縮，晚期才發(fā)生血管運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)障礙。因此，早期診斷十分重要，一旦診斷明確，對(duì)于癥狀輕、電生理輕度異常者，可采取保守治療；否則，宜采用手術(shù)治療。正中神經(jīng)電生理檢查在CTS的臨床診斷中具有重要意義，對(duì)CTS的早期發(fā)現(xiàn)、確診具有重要的提示意義。且在病變神經(jīng)的電生理檢查中，正中神經(jīng)檢查的敏感性高于尺神經(jīng)的敏感性，對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。同時(shí)，進(jìn)行相鄰尺神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢查，可進(jìn)一步明確診斷，有助于CTS與臂叢神經(jīng)損傷、頸椎病、腕尺管嵌壓綜合征、周?chē)窠?jīng)病等疾病的鑒別。正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度較運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度敏感，腕部以下正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減慢是典型表現(xiàn)，在早期腕管綜合征中，神經(jīng)電生理檢查在CTS的診斷及鑒別診斷中都具有重要的意義[1-2]，也是術(shù)后判斷療效的重要指標(biāo)。

傳統(tǒng)方法采用腕管切開(kāi)術(shù)對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行減壓，是CTS較有效的治療方法。但該手術(shù)存在損傷大、術(shù)后手部功能恢復(fù)期較長(zhǎng)、手部力量明顯下降、切口持續(xù)性疼痛、活動(dòng)時(shí)疼痛加重及弓弦狀屈肌腱等缺點(diǎn)[1，3]。近20年來(lái)，腕管綜合征的關(guān)節(jié)鏡下（閉合式）微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸興起，Pomphrey在1998年預(yù)言“腕管綜合征微創(chuàng)治療的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨”。但該技術(shù)仍需不斷改進(jìn)，既要徹底松解神經(jīng)卡壓，又要提高手術(shù)的安全性以減少神經(jīng)及其他組織的損傷[4]。本組患者的治療結(jié)果表明，利用內(nèi)窺鏡單切口入路，通過(guò)切開(kāi)腕橫韌帶，松解腕管，解除正中神經(jīng)卡壓，操作更為簡(jiǎn)單、直觀，安全可靠損傷小?；颊咝g(shù)后第二天癥狀明顯改善，麻木疼痛緩解，與傳統(tǒng)切開(kāi)法比較癥狀緩解更快，患者主觀感覺(jué)滿意。術(shù)后正中神經(jīng)神經(jīng)電生理檢查較術(shù)前有明顯改善，神經(jīng)生理功能得到恢復(fù)。手術(shù)前后正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度分別為（42.25±3.42） m/s、（46.71±2.41） m/s， 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度分別為（42.52±4.98） m/s、（47.50±4.76） m/s，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯增快（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者肢體感覺(jué)基本恢復(fù)正常，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

[1]顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002,591.

[2]Zyluk A,Szlosser Z.The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds,with or without electrophysiological investigations:a randomized study[J].J Hand Surg Eur,2013,38(1):44-49.

[3]Kelly CP,Pulisetti D,Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release[J].Hand Surg Br,1994,19(1):18-21.

[4]WYJ Ip,TA Sweed,KKB Fung,et al.A new technique of single portal endoscopic carpal tunnel release[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2012,16(1):27-29.