薩其仁貴屈志國

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，010059；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，010017)

我國學(xué)齡前兒童齲病現(xiàn)狀及影響因素分析

薩其仁貴1屈志國2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，010059；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，010017)

學(xué)齡前兒童齲病是兒童口腔科的常見病和多發(fā)病，齲病受多種因素影響。了解齲病流行現(xiàn)狀，研究齲病影響因素，對兒童齲病預(yù)防措施提供一定的理論依據(jù)。本文從我國學(xué)齡前兒童齲病流行病學(xué)現(xiàn)狀和其影響因素方面作一綜述。

齲病；影響因素；學(xué)齡前兒童

齲病是一種古老疾病，伴隨著人類發(fā)展的全過程。學(xué)齡前兒童的齲病不僅影響其咀嚼、美觀、語言等功能，甚至可能影響恒牙的發(fā)育及全身生長發(fā)育。因此認(rèn)識學(xué)齡前兒童齲病現(xiàn)狀，了解其影響因素，對于研究齲病的發(fā)生發(fā)展、治療及采取預(yù)防措施極為重要。本文對近年來我國學(xué)齡前兒童齲病流行現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展作一綜述。

1 我國學(xué)齡前兒童齲病的現(xiàn)狀

根據(jù)我國第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告統(tǒng)計[1]，我國5歲兒童患齲率為66.0%，齲均3.5。大部分地區(qū)表現(xiàn)為農(nóng)村的患齲率和齲均高于城市。2005年，北京地區(qū)農(nóng)村5歲兒童的患齲率為66.8%，齲均為每人3.23顆牙，城市5歲兒童的患齲率為53.5%，齲均為每人2.15顆牙[1]。2007年遼寧省5歲兒童齲病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5歲兒童患齲率和齲均分別是78.86%和4.38。農(nóng)村高于城市，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝16.07，P＜0.01)?；箭x率男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。2009年，廣州市荔灣區(qū)6歲兒童乳牙患齲率為53.7%，齲均為2.77，齲均和患齲率在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。烏魯木齊市3～5歲維、漢兒童患齲率50.86%，齲均為3.6，患齲率在年齡段和民族分布上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)[4]。2010年調(diào)查顯示南京市3～6歲兒童平均患齲率和齲均為50.47%和2.13[5]。杭州市3～6歲兒童平均患齲率和齲均為48.34%和2.1[6]。福州市3～6歲兒童患齲率為40.12%，隨著年齡的增長患齲率逐年提高[7]。南寧市3～4歲兒童齲病發(fā)病率為51.19%，平均4.85顆[8]。長沙市開福區(qū)2～4歲兒童患齲率和齲均分別為39.65%和1.32。隨著年齡的增長，患齲率、齲均和齲面均逐漸增加[9]。有報道顯示，我國兒童乳牙患齲率及齲均在20世紀(jì)八九十年代期間有所上升，20世紀(jì)90年代至本世紀(jì)初有所下降。但與發(fā)達(dá)國家相比，我國的幼兒乳牙患齲狀況仍較嚴(yán)重。

2 我國學(xué)齡前兒童患齲的主要影響因素

2.1 宿主因素與齲病

2.1.1 牙齒因素 牙齒形態(tài)異常及牙列的形態(tài)異常易造成食物殘渣滯留，食物殘渣通過致齲菌的作用發(fā)酵產(chǎn)酸，破壞牙體硬組織，從而發(fā)生齲壞。牙齒的理化性質(zhì)中，鈣化程度是影響齲病發(fā)生的最主要因素。

2.1.1.1 牙齒形態(tài)異常與齲病的關(guān)系 在人類進(jìn)化的過程中，人類的牙齒已發(fā)展為異形牙，可分為切牙、尖牙、前磨牙和磨牙四類牙。切牙和尖牙稱前牙，前牙主要功能是切斷食物，為錐形或板狀，其點隙裂溝較后牙少，故不易發(fā)生食物存留。前磨牙和磨牙稱后牙，后牙因其研磨功能，而有較多的窩溝點隙，易存留食物而發(fā)生齲壞。前牙如果牙齒的形態(tài)發(fā)生變異，形成畸形舌側(cè)尖、畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、牙中牙等，容易滯留食物而發(fā)生齲壞。

Stahl等[10]對8 864名學(xué)齡前和學(xué)齡兒童調(diào)查顯示，處于混合牙列期的兒童錯頜畸形和齲病發(fā)生存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，但在乳牙期則無明顯相關(guān)性。錯頜畸形中最常見是牙列擁擠，牙列擁擠會導(dǎo)致滯留食物殘渣，不易清除，從而增加齲病的發(fā)生。

2.1.1.2 牙齒理化性質(zhì)與齲病的關(guān)系 成熟牙釉質(zhì)質(zhì)量的96%～97%為無機(jī)物，牙釉質(zhì)的無機(jī)物幾乎全部由鈣、磷離子的磷灰石晶體和少量的其他磷酸鹽晶體等組成。齲齒的始發(fā)往往和釉質(zhì)磷灰石晶體的溶解破壞有關(guān)。穩(wěn)定釉質(zhì)磷灰石晶體結(jié)構(gòu)的措施，可增強(qiáng)釉質(zhì)的抗齲能力。魏廣治等[11]研究表明，使用納米羥基磷灰石具有預(yù)防齲病發(fā)生，有效抑制變形鏈球菌增生，促進(jìn)釉質(zhì)表面再礦化作用。

2.1.2 唾液與齲病的關(guān)系 唾液是一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)和其他分子的混合型液體[12]，其主要成分為蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，唾液在維持口腔和牙齒健康中起重要作用。唾液中有機(jī)成分包括蛋白質(zhì)、少量脂肪和碳水化合物。唾液蛋白質(zhì)中70%為富脯蛋白，富脯蛋白中酸性富脯蛋白與齲病關(guān)系密切[13]。酸性富脯蛋白對羥基磷灰石具有高度親和力，抑制牙釉質(zhì)晶體生長。

2.1.3 圍產(chǎn)期因素與齲病的關(guān)系 很多研究顯示出生狀況與齲易感性有相關(guān)性，鄒靜等[14]對成都市五城區(qū)3～6歲兒童進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新生兒出生狀況對學(xué)齡前兒童的乳牙齲有影響，出生時為早產(chǎn)兒的學(xué)齡前兒童患齲狀況較出生時為足月產(chǎn)的學(xué)齡前兒童患齲嚴(yán)重。何春環(huán)等[15]調(diào)查低出生體重兒、早產(chǎn)兒的乳牙齲病、釉質(zhì)發(fā)育缺陷的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)低出生體重兒、早產(chǎn)兒的乳牙齲病、釉質(zhì)發(fā)育缺陷的發(fā)病率明顯高于正常出生體重兒。

2.1.4 全身因素與齲病的關(guān)系 全身影響因素有舍格倫綜合征、頭面部放射線治療等。舍格倫綜合征是自身免疫性疾病，主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺功能障礙，導(dǎo)致唾液分泌量減少，致嚴(yán)重口渴和齲病發(fā)生，甚至發(fā)展成猖獗齲。頭面部放射線治療也會破壞大唾液腺，減少唾液分泌，增加齲齒發(fā)病。

2.2 細(xì)菌因素與齲病 齲病是由細(xì)菌感染所致的疾病，齲病不是由變形鏈球菌或其他任何一種菌斑中的細(xì)菌單獨引起的，而是各種產(chǎn)酸菌，如變形鏈球菌與生物膜中其他成員相互作用的結(jié)果。變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌與口腔中齲病的發(fā)生有密切關(guān)系。

2.2.1 變形鏈球菌與齲病 1924年Clarke從人齲齒中分離出了變形鏈球菌，直到20世紀(jì)60年代確認(rèn)為有致齲作用。變形鏈球菌在人類口腔中檢出率最高，其致齲性與變形鏈球菌的產(chǎn)酸性和耐酸性有關(guān)。

變形鏈球菌的產(chǎn)酸能力與主要毒力因子乳酸脫氫酶(LDH)活性密切相關(guān)。變形鏈球菌LDH的激活依賴1.6-二磷酸果糖(FDP)的存在。Sommer等[16]報道FDP與變形鏈球菌、乳酸桿菌、放線菌及血鏈球菌LDH的結(jié)合可引起LDH分子發(fā)生變構(gòu)效應(yīng)，使酶隱藏結(jié)合特異多抗的位點(降低結(jié)合力達(dá)30%)，從而顯著抑制LDH抗體對LDH的作用，說明致齲產(chǎn)酸菌LDH的抗原決定區(qū)在底物結(jié)合位點高度保守。

變形鏈球菌的耐酸性是其致齲的重要因素之一，其耐酸性是由菌細(xì)胞高水平的質(zhì)子移位膜ATP酶及最適pH決定的。變形鏈球菌群ATP酶有低pH適應(yīng)性，所以低pH時仍能持續(xù)將質(zhì)子泵出細(xì)胞外，維持跨膜pH梯度。另一方面，變形鏈球菌對牙齒有很高的親和力，能選擇性黏附于牙齒表面，更有利于變形鏈球菌造成光滑面齲。

變形鏈球菌是口腔正常菌群成員，有效的口腔保健措施，如刷牙，使用牙線等，可以減少滯留在牙面的菌斑，在減少菌斑細(xì)菌總量的同時能夠減少致齲菌的數(shù)量，從而減少齲病的發(fā)生[17]。

2.2.2 乳桿菌與齲病 乳桿菌屬為口腔正常菌群成員，亦為在口腔內(nèi)較早定植的細(xì)菌，但數(shù)量不多。近年來國內(nèi)外很多學(xué)者研究認(rèn)為乳桿菌不是首先誘發(fā)齲的病原菌，但在齲已形成，促齲發(fā)展中起作用，尤其在牙本質(zhì)深齲的發(fā)展中起重要作用。

Yang等[18]用變性梯度凝膠電泳技術(shù)、任意引物聚合酶鏈反應(yīng)、染色體DNA指紋圖譜和16sRNA基因測序技術(shù)等分子生物學(xué)技術(shù)，檢測7名西班牙裔患有重癥低齡兒童齲(ECC)兒童的唾液和牙菌斑，結(jié)果重癥ECC兒童口腔中乳酸桿菌的檢出率為100%，其中唾液和牙菌斑乳桿菌檢出率為80%，齲壞牙本質(zhì)的檢出率為90%。

在口腔從健康狀態(tài)到齲病狀態(tài)的病變過程中，乳桿菌的種類發(fā)生變化，并非所有的乳桿菌都促進(jìn)齲病的發(fā)展，特定種類的乳桿菌與齲病密切相關(guān)。

2.2.3 放線菌與齲病 放線菌屬于人類和動物口腔內(nèi)常居菌中的主要成員之一，也存在于齲損中，在牙菌斑生物膜的微生物中占優(yōu)勢。鄒靜等[19]對12例健康嬰兒口腔早期定植菌群的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，在3個月時開始有嬰兒口腔檢出溶牙放線菌，是最早檢出的放線菌，6個月和12個月時仍維持較低的檢出量。楊燃等[20]研究表明放線菌是兒童乳牙齦上菌斑中的主要定植細(xì)菌，可能是有益菌。

2.2.4 牙菌斑生物膜與齲病 細(xì)菌黏附是形成牙菌斑生物膜的核心，沒有細(xì)菌的黏附就不會形成牙菌斑生物膜[21]。菌斑生物膜是細(xì)菌在牙面代謝和致病的微生態(tài)環(huán)境，主要由黏性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成?；|(zhì)的主要組成部分是蛋白質(zhì)。牙菌斑生物膜是齲病發(fā)生的始動因子。

牙菌斑生物膜成熟過程中菌斑內(nèi)出現(xiàn)柵欄狀和谷穗狀結(jié)構(gòu)，唾液的緩沖作用難以達(dá)到菌斑深層，一般的口腔清潔措施如漱口也不能將菌斑清除，菌斑內(nèi)產(chǎn)生的乳酸等可以在局部持續(xù)發(fā)揮作用，使牙釉質(zhì)脫礦，齲病開始。

生物膜中無機(jī)離子如鈣、磷、氟的濃度可能與胞外多糖含量相關(guān)。當(dāng)牙菌斑生物膜中胞外多糖濃度增多，基質(zhì)中鈣、磷、氟濃度減少，從而促使牙釉質(zhì)脫礦。生物膜中胞外多糖含量與無機(jī)離子濃度相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2.3 行為因素

2.3.1 兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣與兒童齲病 正確刷牙是控制牙菌斑的有效辦法。Chedid NR等[22]對黎巴嫩的99名健康孩子口腔檢查后發(fā)現(xiàn)70%以上的兒童有高或非常高的牙菌斑，只有11.1%的兒童有少量牙菌斑。Shidara等[23]對512名6～16歲兒童調(diào)查顯示，不刷牙會導(dǎo)致牙菌斑堆積，增加齲病發(fā)生。國內(nèi)很多調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不刷牙兒童患齲率明顯高于早晚刷牙兒童，兒童開始刷牙時間越早，其患齲率越低。

2.3.2 飲食習(xí)慣與兒童齲病 飲食對口腔微生物的影響主要通過3個方面，飲食的成分、飲食的物理性能和進(jìn)食頻率。飲食中含有多種有利于微生物生長的營養(yǎng)，其中碳水化合物是有機(jī)酸生成反應(yīng)的底物。尤其是蔗糖，被認(rèn)為是致齲因素，甚至被認(rèn)為是病因之一，因為其可作為合成牙菌斑生物膜內(nèi)外多糖的底物，為牙面的細(xì)菌提供營養(yǎng)和能量[24]。飲食的不同物理性能影響食物在口腔內(nèi)停留的時間和被唾液清潔的難易程度。如顆粒細(xì)、黏稠度大或細(xì)纖維食品在口內(nèi)停留時間長，不易被唾液沖洗，故致齲性更高。進(jìn)食頻率對兒童齲病的影響不容忽視，兒童齲病的發(fā)生不完全取決于含糖食物的數(shù)量，而是吃零食或進(jìn)食的次數(shù)。Hashim等[25]對阿聯(lián)酋Ajman地區(qū)嬰幼兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲食習(xí)慣是齲病的重要決定因素。

2.3.3 家庭因素與兒童齲病 家庭的社會經(jīng)濟(jì)地位、父母的文化水平、嬰幼兒的喂養(yǎng)方式、兒童出生情況等因素與兒童齲病有相關(guān)性。Poutanen等[26]研究發(fā)現(xiàn)未婚媽媽，年齡在17歲以下的媽媽，產(chǎn)前檢查少于2次者，孩子患齲率較高。Pieper K等[27]研究發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)方式和齲病預(yù)防措施在不同的社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)(SES)的家庭間有顯著差異。Ozer等[28]調(diào)查嬰幼兒齲(ECC)，結(jié)果顯示ECC與睡覺期間人工喂養(yǎng)和母親的文化水平有顯著性相關(guān)，與母親的口腔健康知識或態(tài)度無顯著性相關(guān)，這和國內(nèi)劉曉紅等[29]的報道不一致。

綜上所述，我國學(xué)齡前兒童齲病患病率較高，且其影響因素復(fù)雜，刷牙習(xí)慣、食用含糖食物的量和頻率、家庭社會經(jīng)濟(jì)地位、家長的文化水平等都影響學(xué)齡前兒童齲病。加強(qiáng)家長的口腔健康意識，加大社會對學(xué)齡前兒童齲病的關(guān)注度，將有效降低學(xué)齡前兒童齲病的患病率。

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