逄宇 趙雁林

·述 評(píng) ·

加強(qiáng)結(jié)核病的科學(xué)研究

逄宇 趙雁林

我國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，如若不能有效控制結(jié)核病在我國(guó)的流行，那么WHO確定的在2050年基本消除結(jié)核病的目標(biāo)將不能實(shí)現(xiàn)。

結(jié)核病的有效控制離不開(kāi)科學(xué)研究提供的技術(shù)支撐；結(jié)核病的防治需要依靠日益進(jìn)步的科學(xué)技術(shù)，就科學(xué)研究的應(yīng)用性而言，亦需面向結(jié)核病防治；耐藥結(jié)核病是人類(lèi)與結(jié)核病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)過(guò)程中，必須高度重視和著力解決的問(wèn)題［1］。

1948年英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)組織的世界上第一個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)（關(guān)于鏈霉素的臨床應(yīng)用治療肺結(jié)核）開(kāi)創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)的先河，該研究被譽(yù)為世界上第一個(gè)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為后來(lái)的相關(guān)研究奠定了方法學(xué)的參照和標(biāo)準(zhǔn)［2］。英國(guó)于1955—1956年開(kāi)展了世界上第一個(gè)全國(guó)結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示耐藥結(jié)核病在英國(guó)由于應(yīng)用了抗結(jié)核藥物而大量出現(xiàn)；隨后學(xué)者們開(kāi)始研究并嘗試聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物的治療方案。自1990年起，WHO推薦在全球應(yīng)用以短程化療為基礎(chǔ)的 DOTS策略，然而DOTS策略不能完全解決耐藥、Mtb與HIV雙重感染、流動(dòng)人口和脆弱人群等問(wèn)題，于是專(zhuān)家們又致力于結(jié)核病防治政策和公平性的研究。

當(dāng)前我國(guó)的結(jié)防工作迫切需要新診斷技術(shù)和新治療手段，需要制定兼顧公平性的政策，并考慮生物-社會(huì)因素的復(fù)雜性等。我國(guó)結(jié)防“十二五”規(guī)劃中明確提出加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和應(yīng)用性研究，以及結(jié)合我國(guó)新醫(yī)療改革、疫情現(xiàn)狀等具體情況加強(qiáng)科學(xué)研究和結(jié)防的進(jìn)一步結(jié)合。然而，目前我國(guó)結(jié)核病研究總體上存在研究規(guī)模小、研究力量分散、研究課題重點(diǎn)不突出等問(wèn)題，結(jié)核病研究需要進(jìn)一步與結(jié)核病的防治需求有效地結(jié)合起來(lái)；需要圍繞結(jié)防中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)，集中力量打殲滅戰(zhàn)。

一、結(jié)核病預(yù)防與研究

目前，我國(guó)在不同人群中 Mtb潛伏感染者的本底尚無(wú)客觀(guān)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，正在研發(fā)和應(yīng)用的疫苗中尚沒(méi)有保護(hù)效力滿(mǎn)意的候選疫苗，潛伏感染者（人群）中的結(jié)核病易感人群不易識(shí)別，預(yù)防性用藥的依從性和遠(yuǎn)期效果觀(guān)察尚無(wú)明確的科學(xué)結(jié)論；針對(duì)免疫力低下群體（HIV感染者、糖尿病等慢性、消耗性疾病和免疫抑制劑使用者）尚缺乏有效的預(yù)防措施等。

結(jié)核病的病原體和其宿主間的關(guān)系無(wú)疑是復(fù)雜的，Mtb感染人體后許多基因表達(dá)發(fā)生了改變。研究顯示，這些基因可以分成不同種類(lèi)的家族，可是目前仍然有許多關(guān)鍵環(huán)節(jié)不甚清晰。比如，哪些基因?qū)λ拗鞯姆佬l(wèi)是不可缺少的？哪些促進(jìn)了微生物的侵入、存活和發(fā)??？Mtb（和它們的代謝產(chǎn)物）被認(rèn)為是與宿主的不同細(xì)胞受體作用，刺激了共同的和特異性的信號(hào)途徑，并激活了一些不同的基因的表達(dá)，Mtb可以在人體長(zhǎng)期潛伏感染，可能與諸如prcBA等編碼蛋白酶體復(fù)合物的基因沉默有關(guān)［3］，但其具體的機(jī)制和其他基因的作用仍然需要進(jìn)一步闡明。Mtb入侵體內(nèi)后，能夠抵抗巨噬細(xì)胞中溶酶體的酸化作用［4］，使得 Mtb可從巨噬細(xì)胞中逃逸，并且可以感染新的宿主細(xì)胞，從而在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏［5］。

Mtb全基因組序列測(cè)定確定了4000多個(gè)基因，但僅明確了與 Mtb生長(zhǎng)、致病性及耐藥性等相關(guān)的部分基因的功能，仍然有一些基因功能及基因之間的相互關(guān)系不甚清晰，也沒(méi)有找到特異性較強(qiáng)的抗原及有效的宿主免疫保護(hù)性抗原；新疫苗和簡(jiǎn)便、快速、敏感度和特異度高的新診斷技術(shù)的研發(fā)都將得益于 Mtb不同基因功能的研究，以及找出特異性較強(qiáng)的抗原和有效的免疫保護(hù)性抗原；新藥的研發(fā)同樣需依賴(lài)于對(duì) Mtb基因結(jié)構(gòu)和功能的深入理解。目前，對(duì)于結(jié)核病的宿主和病原體，以及兩者的相互作用仍有許多方面的機(jī)制不清晰。諸如，為何并非所有感染者發(fā)?。繛楹伟l(fā)病者臨床歸屬各異？為何BCG在人群中的保護(hù)性各異？為何結(jié)核性保護(hù)性免疫的效率各異？結(jié)核性潛伏感染的由來(lái)和本質(zhì)？結(jié)核性免疫反應(yīng)的特異性本質(zhì)？結(jié)核性保護(hù)性免疫效率差異的本質(zhì)？個(gè)體行為差異的本質(zhì)？等等。

對(duì) Mtb脂質(zhì)代謝組學(xué)的研究有著重要的意義。一方面，脂質(zhì)作為 Mtb的結(jié)構(gòu)成分，在 Mtb的生長(zhǎng)速度、持留狀態(tài)轉(zhuǎn)換、逆境脅迫、耐藥性方面發(fā)揮著重要作用［6］；另一方面，許多釋放到外周的脂質(zhì)作為信號(hào)分子的一類(lèi)，這些脂類(lèi)分子對(duì)于 Mtb的感染過(guò)程可能發(fā)揮了重要作用。因此，分析 Mtb的脂類(lèi)物質(zhì)在各種不同狀況（包括持留狀態(tài)、活躍狀態(tài)，以及不同藥物處理、一些活性氧或活性氮誘導(dǎo)）下的脂肪酸的代謝變化，特別是一些 Mtb特異性的脂質(zhì)的變化，對(duì)于闡明 Mtb生物學(xué)及與宿主相互關(guān)系中起重要作用；此外，脂質(zhì)代謝組學(xué)的研究可進(jìn)一步指導(dǎo)針對(duì)新的靶位點(diǎn)開(kāi)發(fā)新型藥物。

Mtb屬于慢生長(zhǎng)分枝桿菌，這種低速增殖使得細(xì)菌學(xué)檢測(cè)受到很大的限制，即延長(zhǎng)了患者的檢測(cè)時(shí)間；非結(jié)核分枝桿菌中存在許多快生長(zhǎng)分枝桿菌，兩種類(lèi)型的分枝桿菌在基因組水平上高度相似，然而繁殖速度相差較大。因此，研究?jī)煞N類(lèi)型的分枝桿菌的轉(zhuǎn)錄水平差異對(duì)于揭示生長(zhǎng)速度的差異具有重要作用，Mtb的復(fù)制速度與人體的免疫狀況相關(guān)［7］。進(jìn)一步應(yīng)用新技術(shù)確定與宿主免疫保護(hù)性抗原相關(guān)的Mtb的基因功能，明確 Mtb在人體長(zhǎng)期潛伏的機(jī)制，是研究結(jié)核病的免疫機(jī)理和發(fā)病機(jī)制的新方向。

二、結(jié)核病的診斷

早期、有效的診斷，特別是對(duì)涂陰和耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的診斷，是全球結(jié)核病控制工作的優(yōu)先領(lǐng)域。盡管在過(guò)去的15年間，通過(guò)結(jié)核病控制工作的有效實(shí)施，已經(jīng)避免了近600萬(wàn)例患者因結(jié)核病而死亡［8］；然而有研究顯示，絕大多數(shù)正在接受治療的結(jié)核病患者，已經(jīng)使社區(qū)中的另一些人感染了Mtb［9］；因此，當(dāng)前結(jié)核病診斷和治療并不能有效地減少其在社區(qū)中播散，從而導(dǎo)致全球結(jié)核病患者數(shù)量仍逐年增多［8］。

發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始廣泛使用新的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷方法。γ干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)于 Mtb感染，特別是區(qū)別自然感染和卡介苗接種等潛伏感染的診斷具有較強(qiáng)的特異性［10］。

分子生物學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的飛速發(fā)展，核酸擴(kuò)增檢測(cè)（NAAT）、熒光原位雜交，以及噬菌體FASTPlaque和高壓液相色譜（HPLC）等方法也被應(yīng)用于結(jié)核病的診斷，使得診斷結(jié)果報(bào)告時(shí)間縮短至2 d。目前對(duì)于結(jié)核病診斷有較高敏感度和特異度的方法有：核酸雜交、16S核糖體基因的測(cè)序、應(yīng)用HPLC對(duì)細(xì)胞壁脂質(zhì)（分枝菌酸）的分析及核酸擴(kuò)增法［11-15］。

從全球來(lái)看，結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國(guó)家主要集中在發(fā)展中國(guó)家，已經(jīng)被使用了百余年的痰涂片顯微鏡檢查技術(shù)，目前在許多發(fā)展中國(guó)家仍然作為發(fā)現(xiàn)傳染源的主要手段，痰涂片顯微鏡檢查在 HIV高流行地區(qū)敏感度不是很高，也不能鑒別耐藥結(jié)核??；固體培養(yǎng)Mtb生長(zhǎng)緩慢，出結(jié)果通常需要4～6周，考慮到生物安全因素，其操作不是很簡(jiǎn)單，至少需要恒溫培養(yǎng)箱、生物安全柜等設(shè)備。

新的診斷技術(shù)雖然相對(duì)成熟，由于新診斷方法常常不是很昂貴就是需要較高水平的專(zhuān)門(mén)技術(shù)；開(kāi)展免費(fèi)檢查項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室或單位通常不能提供高新診斷方法；結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)家在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)特別匱乏，以上原因限制了新技術(shù)在發(fā)展中國(guó)家的廣泛推廣和使用。在我國(guó)的部分發(fā)達(dá)省份和地區(qū)的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室中，當(dāng)前可應(yīng)用的結(jié)核病診斷新技術(shù)和新方法，已經(jīng)悉數(shù)得到了技術(shù)貯備和應(yīng)用。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì) Mtb產(chǎn)生耐藥性的分子機(jī)制研究取得了一些成果。本期重點(diǎn)號(hào)集中了部分學(xué)者的研究論文，分別就 Mtb融合抗原38F和64F對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核的輔助診斷價(jià)值、Mtb對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗結(jié)核藥物的耐藥機(jī)制、Mtb的基因多態(tài)性及藥物敏感性試驗(yàn)、肺結(jié)核患者耐藥性監(jiān)測(cè)及基因水平耐藥機(jī)制的研究、構(gòu)建Rv1733c真核表達(dá)載體pcDNA-Rv1733c及對(duì)TB新型疫苗的研究意義、采用多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià) Mtb特異性蛋白（tuberculosis specific antigen，TB-SA）抗體檢測(cè)試劑在結(jié)核病中的應(yīng)用價(jià)值、結(jié)核病患者外周血IL-8表達(dá)變化與肺結(jié)核病情進(jìn)展中的表達(dá)變化對(duì)肺結(jié)核患者病情轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性、檢測(cè)血漿內(nèi)毒素及CRP含量快速判斷肺結(jié)核患者是否合并革蘭陰性菌感染的意義等課題進(jìn)行了有益的研究和探索［16-27］。

結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室工作是為國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃（NTP）服務(wù)的，結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查是結(jié)核病診斷、治療及預(yù)防等各個(gè)環(huán)節(jié)中不可或缺的。根據(jù)我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的要求，需要加強(qiáng)如下幾方面的工作，來(lái)提高結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)水平：（1）加快引入快速、可靠的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷新方法和新技術(shù)；（2）完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系；（3）加強(qiáng)耐藥機(jī)制的研究并實(shí)施耐藥監(jiān)測(cè)，建立具有全國(guó)代表性的我國(guó)分枝桿菌耐藥突變位點(diǎn)的數(shù)據(jù)庫(kù)、分枝菌酸數(shù)據(jù)庫(kù)、基因分型數(shù)據(jù)庫(kù)；（4）組織實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中的專(zhuān)家參與全國(guó)實(shí)驗(yàn)室生物安全、相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體的學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強(qiáng)能力建設(shè)；（5）通過(guò)國(guó)際交流和學(xué)術(shù)活動(dòng)拓寬各級(jí)實(shí)驗(yàn)室工作人員的視野和知識(shí)面，了解國(guó)際相關(guān)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，建立和加強(qiáng)對(duì)外交流與合作，進(jìn)一步發(fā)揮 WHO和其他國(guó)際合作伙伴專(zhuān)家優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)和鑒戒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展積極的研究合作。

三、結(jié)核病治療

目前抗結(jié)核藥物新藥少，部分抗結(jié)核藥物的藥效尚不能確定，現(xiàn)在的藥物體系中缺少實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)手段與方法的指標(biāo)，對(duì)不良反應(yīng)的早期識(shí)別也缺乏客觀(guān)指標(biāo)。

基于當(dāng)前可應(yīng)用的抗結(jié)核化療方案對(duì)初治失敗和耐藥患者的總體治療效果欠佳（治愈率50%～70%），而抗結(jié)核新藥（OPC67683、PA824、TMC209等）上市仍需等待一些時(shí)日。我國(guó)關(guān)于不同類(lèi)型結(jié)核病的個(gè)體化治療方案和標(biāo)準(zhǔn)方案，以及經(jīng)驗(yàn)方案的系統(tǒng)療效評(píng)估正在進(jìn)行中。需要對(duì)結(jié)核病合并糖尿病、Mtb與 HIV雙重感染、肺外結(jié)核病（骨結(jié)核等），以及兒童結(jié)核病的治療進(jìn)行深入、全面的研究。

Mtb持留狀態(tài)是導(dǎo)致結(jié)核病化療療程偏長(zhǎng)、療效不佳及化療后易再次復(fù)發(fā)的主要原因之一。因而，研究 Mtb的持留狀態(tài)對(duì)于結(jié)核病的預(yù)防和治療都有重要意義。一方面，關(guān)注持留狀態(tài)與活躍狀態(tài)下的Mtb在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后水平上的差異，有助于闡明 Mtb的持留狀態(tài)原理，并尋找持留狀態(tài)的分子標(biāo)識(shí)，為預(yù)防和診斷 Mtb感染提供理論基礎(chǔ)；另一方面，關(guān)注持留狀態(tài) Mtb向活躍狀態(tài)的轉(zhuǎn)變過(guò)程，可以為 Mtb攜帶者向活動(dòng)性結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)變提供檢測(cè)依據(jù)和參考［28］。蛋白化學(xué)修飾在 Mtb生長(zhǎng)代謝中的作用研究表明，蛋白質(zhì)磷酸化、甲基化、乙?；刃揎棇?duì)于蛋白質(zhì)發(fā)揮功能有重要作用，通過(guò)蛋白質(zhì)組學(xué)研究方法，可以初步建立不同狀態(tài)下的Mtb的蛋白修飾譜，結(jié)合 Mtb的表型特征，了解這種轉(zhuǎn)錄后的調(diào)控機(jī)理；金屬離子在 Mtb中的生長(zhǎng)代謝過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，鐵離子和鎂離子對(duì)于 Mtb的生長(zhǎng)是必需的。因此，確切闡明金屬離子對(duì) Mtb生長(zhǎng)的作用，對(duì)于新藥開(kāi)發(fā)將會(huì)開(kāi)辟一個(gè)新思路。

四、結(jié)核病管理

加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中的重要內(nèi)容。結(jié)核病患者治療成功的關(guān)鍵在于合理的化療及科學(xué)的治療管理。在肺結(jié)核患者管理中，傳染性肺結(jié)核患者和耐藥肺結(jié)核患者是治療管理的重點(diǎn)。我國(guó)早在1989年頒布的《傳染病防治法》將“結(jié)核病”列入法定傳染病進(jìn)行管理；1991年衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)核病防治管理辦法》，明確規(guī)定對(duì)結(jié)核病患者實(shí)施歸口管理。2004年重新修訂的《傳染病防治法》正式將肺結(jié)核與艾滋病、血吸蟲(chóng)病、病毒性肝炎等列為乙類(lèi)傳染病管理。俄羅斯于2003年頒布了《俄羅斯防止結(jié)核病擴(kuò)散法》，該法律的突出特點(diǎn)是規(guī)定了結(jié)核病患者和因疑似結(jié)核病而被觀(guān)察者的權(quán)利和義務(wù)，確定了結(jié)核病患者或被觀(guān)察者享有受醫(yī)務(wù)作者尊重和人文關(guān)懷的權(quán)利，社會(huì)對(duì)該人群有援助的義務(wù)；在因結(jié)核病患者因病離崗（解職）期間，按照俄羅斯法律發(fā)給其社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)助金等；法律規(guī)定對(duì)于不服從治療的患者采取拘禁措施，警察和醫(yī)生均有權(quán)利執(zhí)行對(duì)患者的拘禁。日本于1961年修訂的《結(jié)核病控制法》規(guī)定政府承擔(dān)結(jié)核病的治療費(fèi)用比例達(dá)到100%；該法律明確規(guī)定：首診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者后必須向公共衛(wèi)生中心報(bào)告，對(duì)結(jié)核病患者實(shí)施強(qiáng)制性管理措施，明確保護(hù)感染者和患者的人權(quán)，并確定了非歧視原則和保護(hù)原則等。

直接面視下的督導(dǎo)化療（directly observed therapy，DOT）是 WHO推薦的患者治療管理方式。對(duì)患者治療實(shí)施DOT，一方面能提高患者的治療依從性，另一方面能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。許多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證明，DOT對(duì)于結(jié)核病的控制作用顯著［29］。我國(guó)自1992年開(kāi)始逐步推行WHO推薦的醫(yī)務(wù)人員面視下的短程督導(dǎo)化療方式，提高了結(jié)核病的治愈率，降低了中斷治療率。紐約的研究經(jīng)驗(yàn)證明，DOT使耐藥結(jié)核病的發(fā)病率明顯下降。西班牙對(duì)那些可能不依從的人群，如吸毒、流浪、移民、無(wú)家可歸的人群推薦采用DOT，研究結(jié)果證明DOT能明顯提高患者的依從性，與自服藥相比，患者的治愈率明顯提高。在一些衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施DOT受到了限制，但是許多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)都證明通過(guò)開(kāi)展家庭督導(dǎo)、社區(qū)督導(dǎo)能取得很好的效果。坦桑尼亞的研究顯示，家庭督導(dǎo)能夠取得與社區(qū)督導(dǎo)相同的效果；社區(qū)督導(dǎo)即通過(guò)選擇患者的配偶或其他家庭成員作為督導(dǎo)員督導(dǎo)患者服藥；以患者為中心的治療方式實(shí)施2年后，除外那些住院患者，患者選擇醫(yī)院督導(dǎo)的比例明顯下降。尼泊爾的一篇文獻(xiàn)研究地區(qū)為山區(qū)，衛(wèi)生資源有限，交通不便，通過(guò)開(kāi)展家庭督導(dǎo)和社區(qū)督導(dǎo)，結(jié)核病患者的治愈率均超過(guò)了85%的結(jié)核病控制目標(biāo)，家庭督導(dǎo)和社區(qū)督導(dǎo)被認(rèn)為是一種非常適合山區(qū)的患者管理模式［30］。

五、結(jié)核病防治模式

我國(guó)的結(jié)核病防治工作取得了舉世矚目的成績(jī)，然而結(jié)核病仍然是我國(guó)公共衛(wèi)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。在新醫(yī)療改革背景下如何進(jìn)一步有效實(shí)施結(jié)防模式，如何發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院在結(jié)防中的作用，如何在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院集中治療結(jié)核病患者？如何加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)的高效合作？都是“十二五”期間創(chuàng)建我國(guó)新型結(jié)防服務(wù)體系值得研究的問(wèn)題。

2002年，WHO提出了公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)合作的策略，即PPM-DOTS策略，其核心內(nèi)容就是建立不同機(jī)構(gòu)間合作開(kāi)展結(jié)防工作。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中結(jié)核病患者首診場(chǎng)所在私人機(jī)構(gòu)，然而多數(shù)患者在私人機(jī)構(gòu)得不到規(guī)范化的督導(dǎo)治療而產(chǎn)生耐藥。PPM的合作形式多樣，不僅僅局限于公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)合作，經(jīng)過(guò)不同國(guó)家的探索其范圍已經(jīng)逐漸擴(kuò)大，包括公立-公立機(jī)構(gòu)合作，公立-私立機(jī)構(gòu)合作，公立-非政府組織合作，私立-非政府組織合作。尼泊爾通過(guò)開(kāi)展私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生-非政府組織-結(jié)防機(jī)構(gòu)（NTP）三方合作，提高了患者報(bào)告率和治愈率。在孟加拉國(guó)，全國(guó)有75%的人口都在農(nóng)村地區(qū)，接受最多的醫(yī)療服務(wù)都來(lái)自于村醫(yī)，然而村醫(yī)醫(yī)療水平有限，可能會(huì)造成疾病診斷延遲及藥物的不合理使用?；诖?，達(dá)米恩基金會(huì)在孟加拉國(guó)開(kāi)展PPM，將村醫(yī)納入到國(guó)家的結(jié)防規(guī)劃中，通過(guò)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，由村醫(yī)負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)診、督導(dǎo)治療。PPM合作期間，患者的治療成功率達(dá)到了90%，依從性達(dá)到了98%。在中國(guó)PPM的主要形式還是公立-公立合作，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的合作（醫(yī)防合作）。醫(yī)防合作的模式為機(jī)構(gòu)間建立協(xié)調(diào)小組，實(shí)施例會(huì)制度；專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集醫(yī)院結(jié)核病信息；結(jié)防機(jī)構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)院的醫(yī)生，保證醫(yī)院藥品供應(yīng)、定期督導(dǎo)，開(kāi)展患者追蹤；機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診制度；建立和規(guī)范門(mén)診患者接診和轉(zhuǎn)診程序等。總之，新型結(jié)防服務(wù)模式，需要利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)醫(yī)療、衛(wèi)生和社區(qū)等機(jī)構(gòu)的合作，共同開(kāi)展結(jié)防工作。

總之，盡管結(jié)核病給人類(lèi)生命帶來(lái)如此巨大的負(fù)擔(dān)，但人們現(xiàn)在對(duì)Mtb致病、耐藥、毒力等的分子機(jī)制知之不多?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展將繼續(xù)為結(jié)核病控制帶來(lái)新的前景，隨著結(jié)核病相關(guān)研究的不斷深入和發(fā)展，人類(lèi)將繼續(xù)受科學(xué)研究發(fā)展之惠，盡管征途坎坷，但人類(lèi)將有望在本世紀(jì)內(nèi)徹底控制、甚至消滅結(jié)核病。

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2013-08-26）

（本文編輯：薛愛(ài)華）

102206北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室

趙雁林，Email：zhaoyanlin@chinatb.org