孫雪，姜麗紅，王曉莉，李麗萍

（遼河油田總醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.病理科，遼寧 盤錦 124010）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥［1］，如不及時診斷，可能引起子宮破裂、大出血、危及患者生命。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是罕見的異位妊娠，但近年來由于社會因素引起剖宮產(chǎn)率的升高，該病的發(fā)病率增高。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點及安全有效的治療方案。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2006年1月至2011年1月收治的CSP患者18例。入選標準：既往剖宮產(chǎn)手術史；術前超聲不明確者皆依據(jù)術中見子宮瘢痕處明顯病灶及病理證實有絨毛組織確定診斷。

1.2 臨床資料

記錄患者的一般人口學資料（婚育史、月經(jīng)史）、癥狀、體征、輔助檢查（彩超、血β-HCG值等）、治療方式等。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般資料：患者年齡22～42歲，平均（29.8±3.6）歲。有1次剖宮產(chǎn)史者12例，2次剖宮產(chǎn)史者5例，3次剖宮產(chǎn)史者1例。剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)時間為0.5～9年，平均為4.1年。

2.1.2 臨床表現(xiàn)：18例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間36～62 d，平均（47.4±6.1）d。11例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，7例停經(jīng)后無陰道流血，5例有輕度腹痛病史，9例有停經(jīng)后惡心、嘔吐等早孕反應。1例在外院行人工流產(chǎn)術中發(fā)生大出血，1例藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓不凈。婦科檢查13例子宮明顯大于正常，其中8例子宮下段膨大，其余5例子宮增大不明顯。

2.1.3 輔助檢查：18例患者均經(jīng)陰道內超聲與腹部彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，超聲示子宮腔無明顯異?；芈暎黄渲?1例在子宮下段切口部位見不均質低回聲或偏強回聲團塊，其中9例周圍血運豐富，其余2例無血流；2例在子宮峽部或在子宮體與子宮頸交界處見不均質低回聲，有血流顯示（疑子宮頸妊娠）；5例子宮下段切口部位查見孕囊。血β-HCG值測定值為 117～23 000 U/L。

2.2 治療方法

2.2.1 藥物保守治療：甲氨蝶呤（MTX）50 mg隔日1次肌注，共2 d，米非司酮（50 mg）2次/d口服，共3 d。5例患者采用該方法均治愈。治療前血β-HCG＆lt;10 000 U/L，治療后第9～32天血β-HCG降至正常，未行刮宮術，出院后恢復正常月經(jīng)后再次復查彩超，子宮恢復正常。

2.2.2 藥物保守治療輔以超聲下刮宮術：12例血β-HCG在10 000～23 000 U/L，治療成功7例，失敗5例。藥物的具體用法是MTX（50 mg）隔日1次肌注，共2 d；有5例子宮下段切口部位見孕囊，在超聲監(jiān)護下將MTX（50 mg）直接注入孕囊內。藥物治療后3～6 d，經(jīng)彩色多普勒檢查妊娠組織內血流減少，血β-HCG下降＆gt;15%，在腹部彩色多普勒監(jiān)測下行刮宮術，其中7例成功，5例刮宮術中出現(xiàn)大量出血轉為開腹手術，4例行子宮瘢痕處病灶楔形切除術，1例行次全子宮切除術，術中均見子宮前壁峽部藍紫色突起，術后病理結果均提示病變累及肌層或漿膜層，并見絨毛組織植入。開腹手術中2例術前診斷為子宮頸妊娠。

2.2.3 介入治療：1例患者在外院行人工流產(chǎn)術發(fā)生大出血轉入我院后先行雙側髂內動脈栓塞治療，2 d后超聲下行清宮術。

3 討論

3.1 病因

剖宮產(chǎn)術后的子宮切口處瘢痕處內膜缺損，疤痕組織較薄弱，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損而不利于孕卵發(fā)育，且絨毛可直接侵入子宮肌層，不斷生長甚至穿透漿膜層。本組18例患者中11例有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血史。Michael等［2］研究發(fā)現(xiàn)75例CSP患者，其中有1次剖宮產(chǎn)史的為39例（35%），有2次剖宮產(chǎn)史的為27例（36%），有2次以上的為9例（12%）。本組資料18例患者數(shù)據(jù)未能顯示子宮切口妊娠絨毛植入與剖宮產(chǎn)次數(shù)有直接關系。因此，剖宮產(chǎn)的次數(shù)是否與CSP的發(fā)生率存在聯(lián)系仍待進一步探討。

3.2 診斷

有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血和人工流產(chǎn)術中大出血是剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠合并胎盤絨毛植入的共同特點［3］。CSP的臨床表現(xiàn)與宮內早孕、子宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞腫瘤相似，因此容易誤診。目前臨床上確診CSP的輔助檢查應用最為廣泛的是經(jīng)陰道超聲，敏感度高達86.4%［4］。超聲診斷 CSP 的標準［5］包括：（1）子宮腔內未探及妊娠囊；（2）子宮頸管清晰可見并未探及妊娠囊；（3）妊娠囊或包塊位于子宮前壁的峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（4）在妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段出現(xiàn)肌層缺失或連續(xù)性中斷；（5）附件區(qū)未見包塊，除非CSP破裂，子宮直腸陷凹無游離液體；（6）彩色多普勒超聲血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＆gt;20 m/s）低阻（搏動指數(shù)＆lt;1）血流圖，與正常早期妊娠的血流圖相似。很多學者認為將三維多普勒超聲與經(jīng)陰道超聲結合成像更全面清晰，能夠更好與流產(chǎn)及子宮頸妊娠鑒別［1］。本研究18例患者有16例均經(jīng)三維彩色超聲多普勒與陰道內超聲結合確診。血β-HCG的測定為主要輔助診斷，在治療中通過血β-HCG值來監(jiān)測治療效果。

3.3 治療

目前對CSP治療尚無統(tǒng)一的治療方案，主要按照個例治療所獲取的經(jīng)驗，包括藥物療法、手術治療、介入療法等。

3.3.1 藥物療法：是以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力為目的。甲氨蝶呤的作用是抑制滋養(yǎng)細胞的增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死。甲氨蝶呤妊娠囊內注射有一定難度，而且有潛在的引起破裂或出血的危險，因此認為采用肌肉注射是效果較好且安全的方法［3］。米非司酮可與內源性孕酮競爭結合受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，從而使絨毛組織和蛻膜變性，引起胚胎死亡。本組6例患者采取甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合用藥獲得成功。

3.3.2 手術治療：包括刮宮術、子宮壁病灶切除術、子宮全切術。刮宮術須具備以下條件［6］：（1）B超確定胚囊較小向宮腔方向生長；（2）術前先用MTX或子宮動脈栓塞術，使絨毛變性壞死，降低周圍血流和HCG水平，使包塊縮?。唬?）在B超或腹腔鏡監(jiān)視下進行。本組12例患者清宮術前應用甲氨蝶呤肌內注射或囊內注射輔助治療后，在腹部彩超監(jiān)測下行清宮術，其中7例成功，5例術中出現(xiàn)大量出血而轉為開腹，術中見開腹手術治療患者為孕囊向腔外生長和孕囊侵入肌層及漿膜層者，2例術前診斷為子宮頸妊娠，4例行子宮瘢痕處病灶楔形切除術，1例行次全子宮切除術。目前也有學者認為經(jīng)瘢痕剔除修補術對于希望保留生育能力的患者是首選治療方案［5］。畢建蕾等［7］認為，孕囊在子宮肌層生長的外生型CSP一旦確診，需盡快終止妊娠，應選擇子宮瘢痕病灶切除術為主。

3.3.3 子宮動脈栓塞（介入治療）：是一種微創(chuàng)的非外科治療法，有較高的成功率和較少的并發(fā)癥［3］。子宮動脈栓塞后再行刮宮術或宮腔鏡電切術則更為安全。

3.3.4 內鏡技術：隨著腔鏡技術的日趨成熟，宮、腹腔鏡手術治療CSP耗時少、失血少、住院時間短等優(yōu)點越來越體現(xiàn)出來。李瓊等［6］認為宮腔鏡電切術比刮宮術更為安全。畢建蕾等［7］認為，孕囊向宮腔和子宮頸管生長的內生型CSP應選擇宮腔鏡電切術，可在腹腔鏡監(jiān)測下進行。

［1］楊小云，劉興會.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：584-586.

［2］Michael A，Shoshana H，Michael L.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

［3］孟凡.剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠診斷和治療的現(xiàn)狀［J］.首都醫(yī)科大學學報，2005，26（4）：511-513.

［4］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.

［5］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253-263.

［6］李瓊，馮淑英，李小毛，等.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.南方醫(yī)科大學學報，2008，28（8）：1485-1486.

［7］畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2012，41（5）：465-468.